PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 SUNGAI MELAYU RAYAK
NSS 341130608001 – NPSN 69946452
Alamat : Jln. Raya Pelang – Sungai Melayu Rayak Kec. Sungai Melayu Rayak Kode Pos 78874

FORMULIR CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI 1 SUNGAI MELAYU RAYAK

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. Data Umum
1. Nama calon siswa
a. Lengkap : ................................................................................................................................
b. Panggilan : ................................................................................................................................
c. NISN : ................................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
d. Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................................
e. Agama : ................................................................................................................................
3. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan
4. Jumlah saudara
f. Kandung : ................................................................................................................................
a. Tiri : ................................................................................................................................
b. Angkat : ................................................................................................................................
5. Bahasa sehari-hari di keluarga : ................................................................................................................................
6. Keadaan Jasmani
a. Berat Badan : ................................................................................................................................
b. Tinggi Badan : ................................................................................................................................
c. Golongan Darah : ................................................................................................................................
d. Penyakit yang pernah diderita : ................................................................................................................................
7. Alamat orang tua
a. Jalan : ................................................................................................................................
b. Gang : ................................................................................................................................
c. RT/RW dan No. Rumah : ................................................................................................................................
d. Kelurahan/Desa : ................................................................................................................................
e. Kecamatan : ................................................................................................................................
f. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Menumpang / Asrama
B. Keterangan orang tua / wali murid
a. Ayah
1. Nama : ................................................................................................................................
2. Pendidikan : ................................................................................................................................
3. Pekerjaan : ................................................................................................................................
4. Penghasilan : ................................................................................................................................
b. Ibu
1. Nama : ................................................................................................................................
2. Pendidikan : ................................................................................................................................
3. Pekerjaan : ................................................................................................................................
4. Penghasilan : ................................................................................................................................
c. Wali Murid
1. Nama : ................................................................................................................................
2. Pendidikan : ................................................................................................................................
3. Pekerjaan : ................................................................................................................................
4. Penghasilan : ................................................................................................................................
C. STTB yang didapat (terakhir)
1. Nomor dan Tanggal : ................................................................................................................................
2. Jumlah Nilai : ................................................................................................................................
D. SKHUN
1. Nomor dan Tanggal : ................................................................................................................................
2. Jumlah Nilai : ................................................................................................................................

Sungai Melayu Rayak, Juni 2019

Orang tua/wali murid,

___________________________________
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 SUNGAI MELAYU RAYAK
NSS 341130608001 – NPSN 69946452
Alamat : Jln. Raya Pelang – Sungai Melayu Rayak Kec. Sungai Melayu Rayak Kode Pos 78874

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI 1 SUNGAI MELAYU RAYAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
3. Jenis kelamin : ........................................................................................
4. Agama : ........................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ........................................................................................
6. Diterima di kelas : ................. Akuntansi Multimedia ATP
7. Nama Orang Tua : ........................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ........................................................................................
9. Agama Orang Tua : ........................................................................................
10. Nama Wali : ........................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ........................................................................................
12. Hubungan keluarga dengan wali : ........................................................................................

Dengan sesungguh-sungguhnya dan penuh kesadaran selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan widya wiyata mandala termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama ........................... yang saya anut
5. Sanggup menerima sanksi
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya, apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh
sekolah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali
saya.

Mengetahui Orang tua / Wali* Sungai Melayu Rayak, Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

( ............................................ ) ( ............................................ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 SUNGAI MELAYU RAYAK
NSS 341130608001 – NPSN 69946452
Alamat : Jln. Raya Pelang – Sungai Melayu Rayak Kec. Sungai Melayu Rayak Kode Pos 78874

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI *)

CALON PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI 1 SUNGAI MELAYU RAYAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama orang tua / wali : ...........................................................................

2. Pekerjaan orang tua / wali : ...........................................................................
3. Agama orang tua / wali : ...........................................................................
4. Alamat orang tua / wali : ...........................................................................
5. Pekerjaan wali : ...........................................................................
6. Nama siswa : ...........................................................................
7. Jenis kelamin : ...........................................................................
8. Diterima di kelas : ...........................................................................
9. Hubungan keluarga dengan calon siswa : ...........................................................................

Bahwa selaku orang tua bernama .......................................................................... kelas ...........................

SMK Negeri 1 Sungai Melayu Rayak

Dengan sesungguh-sungguhnya dan penuh kesadaran selama anak saya menjadi siswa, saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut diatas unutk mentaati dan mematuhi pelaksanaan
wiyata mandala, termasuk pakaian seragam sekolah dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah;
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ...........................................
3. Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Sungai Melayu Rayak, Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan
Orang tua/wali murid *)

........................................

*) Coret yang tidak perlu