PUSKESMAS GAYAM NO RM:

INFORMED CONCENT

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

SETUJU / MENOLAK

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ..............................................

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / saudara saya, dengan
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa ..............................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
Dokter/Bidan/Perawat.
Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter / Bidan / Perawat.

Gayam, Tgl ...............................

Saksi – Saksi Dokter/Bidan/Perawat Yang Membuat Pernyataan

1. ( ................................... ) ( .................................... ) ( .................................... )

2. ( ....................................... )