PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

I. PENDAHULUAN
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik
atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan
untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada
tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah
sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan
hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka
harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam
medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis
yang bertugas di RSU An Ni’mah.
II. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit

III. PENGERTIAN

Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Reka Medis disebutkan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumas sakit, bahwa reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di rumah sakit
yang dilakukan di unit – unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat
inap.

IV. PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang
diterima pasien selama berada di rumah sakit.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,
keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi,
yaitu rekam medis memiliki :
A. Identitas dan formulir persetujuan – persetujuan
B. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
C. Laporan pemeriksaan fisik
D. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga
kesehatan yang berwenang.
Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu
24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang
bertanggung jawab
E. Observasi
Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
F. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik,yaitu
laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter,
dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai
penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

Manfaat Rekam Medis :

A. Pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas
dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga
medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
C. Pendidikan dan penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
D. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
E. Statistik Kesehatan
Reka medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit – penyakit tertentu.
F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik
• Apa bahasa yang digunakan?
Pengkajian hambatan emosional dan motivasi
Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang
akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda
dibandingka ketika anda senang. Emosi yang ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi
paling mungkin menghambat komunikasi yang efektif.
Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang dapat dilakukan perawat, meliputi :
• Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau
euforia?
• Apakah alam perasaan klien berubah – ubah secara normal atau iramanya tidak dapat
disugadari gembira menjadi sedih selama wawancara?
• Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata – kata atau isi dari pikirannya?
• Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi nonverbal?
Pengkajian keterbatasan fisik dan kognitif
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan pasien,
menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari riwayat paisen,
mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status pasien, mengidentifikasi
masalah pasien.
Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputi ;
a) Data subjektif, meliputi;
• Biodata
• Keluhan utama
• Riwayat penyakit sekarang
• Riwayat penyakit masa lalu
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat psiko-sosial
• Aktifitas sehari – hari
b) Data objektif, meliputi;
• Keadaan umum
• Bentuk tubuh
• Kesadaran
• Tanda – tanda vital
• Anthropometri
• Pemeriksaan head to toe
Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses
mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan (Stuart&Sundeen,1987).
Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukka dengan kemampuan
pasien dalam menjawab atau merespon semua pertanyaan perawat dan
keluarganya
(jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan).
Pengkajian kesediaan pasien untuk menerima informasi
Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung
kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon verbal pasien saat
dilakukan
pengkajian.