PAMSIMAS 2018

SURAT PERNYATAAN
MINAT SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________________

Alamat : ______________________________________

No KTP : ______________________________________

No tlp yang dapat dihubungi : ______________________________________

Alamat persil yang diajukan untuk SR : ______________________________________

Jumlah pemanfaat KK dalam rumah : ______________________________________

Jumlah pemanfaat Jiwa dalam rumah : ______________________________________

Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah (SR) yang
dikelola BPSPAMS”

Desa………………………..Kecamatan……………………Kabupaten………………..Propinsi………………………… Dan
saya bersedia :
1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan
ketentuan BP-SPAMS
2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta
ketentuan iuran yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah.
3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter.
4. Untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.
5. Mematuhi segala peraturan- peraturan BPSPMAS dan ketentuan- ketentuan lainnya yang
diatur dalam AD/ART.

Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

………….., ……….....................2018
Menyetujui BP-SPAMS Yang Berminat

(................) (................)
Ketua Nama Peminat

Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah