321

PTSL 2021 / K3 321

Nomor Berkas : 128680/2021

SHOLIHATUN -
Jepara, 17 September 1986 -
3320155709860004 -
SLAGI, Kec. Pakis Aji
17 04

205 M2
Slagi 17 4
SAWAH / PERTANIAN BENGKLE

819
 PTSL 2021

321

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SHOLIHATUN
NIK : 3320155709860004
Umur : 37 Tahun
Alamat : SLAGI RT. 17 RW. 04
Dengan ini menyatakan bahwa saya pemilik/yang menguasai/menempati/menggarap

bidang tanah dengan NIB : 11131509819 terletak di Desa Slagi, Kecamatan Pakis Aji tidak

bersedia mengikuti PTSL tahun 2021.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Slagi, 21 September 2021

Petinggi Slagi, Hormat Saya

DAMAM (SHOLIHATUN)
 PTSL 2021
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SHOLIHATUN
TTL : Jepara, 17 September 1986
Nomor KTP : 3320155709860004
Alamat : SLAGI RT. 17 / RW. 04
Nomor Telp :
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ....................................
TTL : ....................................
Nomor Identitas KTP : ....................................
Alamat : ....................................
No Telepon : ………………………
Berdasarkan surat kuasa Nomor : ………………………………….. Tanggal ………………………….

Dengan ini mengajukan :

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/ Pengakuan Hak/ Pemberian Hak*
Atas bidang tanah terletak di :
Kelurahan : Slagi
Kecamatan : Pakis Aji
Kabupaten/Kota : Jepara

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Fotokopi KTP ………………………………………………………………………………..

2. Fotokopi KK …………………………………………………………………………………
3. Alas Hak :

b. Surat Keterangan Riwayat Tanah …………………………………………………………

c. Kutipan C.No. , Persil. , Klas. , Luas : 205 M² …………………………
4. SPPT PBB Tahun 2021 ……………………………………………………………………..
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *) …………………...
6. Bukti Pembayaran PPh atau Pernyataan PPH terhutang *) ………………………………….
7. Surat Pernyataan Tanggal 21 September 2021
………………………………………………
8. Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas dan Luas Tanah Tanggal 21 September 2021
…

Jepara, 21 September 2021

Hormat kami,

( SHOLIHATUN - )
 PTSL 2021
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : 591.1/321-PTSL/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petinggi Slagi Kecamatan Pakis Aji Kabupaten Jepara, dengan ini menerangkan :
1. Bahwa sebidang tanah bekas hak milik adat yang tercatat dalam Buku C Desa No : ,Persil. , Klas. Luas 205 M²

dengan batas-batas :

Utara : NURKHAYATI Selatan : JOYO SUTRESNO

Timur : SUNGI Barat : SALURAN

yang terletak di Desa Slagi Kecamatan Pakis Aji Kabupaten Jepara, sejak tahun 1960 tercatat atas nama :
Sesuai dengan catatan pada administrasi Desa/Kelurahan kami, selanjutnya tanah tersebut :

2. Bahwa SPPT PBB tanah di atas sampai saat ini masih tercatat atas nama SANAWI B KASMAN dengan

NOP : 332007100701100700

3. Bahwa terhadap tanah tersebut tidak terdapat sengketa baik batas maupun pemilikan dengan pihak lain, tidak

dijadikan/menjadi agunan/gadai dengan pihak lain dan belum pernah diajukan permohonan sertipikat hak atas

tanahnya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan jika dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak
sesuai dengan data/keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

yang berlaku.

Jepara, 21 September 2021

Petinggi Slagi,

(DAMAM)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SHOLIHATUN -
NIK : 3320155709860004 -
Agama : ISLAM -
Usia : 37 Tahun -
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga -
Alamat : SLAGI RT. 17 / RW. 04
 PTSL 2021

Jalan/ RT/ RW/Blok : RT. 17/4

Desa : Slagi
Kecamatan : Pakis Aji
Kabupaten : Jepara
Jenis/Penggunaan Tanah : SAWAH / PERTANIAN
Luas : 205 M²

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : NURKHAYATI
Timur : SUNGI
Selatan : JOYO SUTRESNO
Barat : SALURAN

1. Saya kuasai/ miliki secara fisik dan terus-menerus;

2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/ Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Kota/ Desa/ Kelurahan/ BUMN/
BUMD;
5. Tidak berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang
dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang
wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP per M² (meter persegi) Rp. 14000,-;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya
punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan
ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan
Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dihadapan saksi-saksi:

Dibuat di : Slagi
pada tanggal : 21 September 2021

Saksi-saksi : Yang Membuat Pernyataan,

1. BAGUS A.G. (………………………)

(SHOLIHATUN )

2. Sunarman (………………………)

Mengetahui
Petinggi Slagi,

(DAMAM)

321
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa : Slagi
NIB : 11131509819

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH

Jalan/blok : BENGKLE RT/RW : 17 / 4

2. YANG BERKEPENTINGAN
 PTSL 2021
Nama SHOLIHATUN Perorangan/Badan Hukum
:
KTP/NIK (perorangan) 3320155709860004 Tgl. Lahir :
:
Jepara, 17 September 1986
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
:
Tempat tinggal SLAGI RT. 17 / RW. 04
:
Badan Hukum
:
Akta Pendirian
:

Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN

II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH

1 Bukti-Bukti Kepemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)

Atas nama : …………………………………… No. …………………… Tanggal

b. Warisan :

Nama Pewaris :

Meninggal tahun :
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)

Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian

Dilakukan dengan :

Tanggal: ……………………….. No. Akta PPAT :

Nama PPAT : ………………………………………..

d. Pembelian

Dilakukan dengan :

Tanggal: ………………….. No. Akta PPAT : …………………

Nama PPAT : ……………………………………………………..

e.
Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ……………….. Tanggal ………………

Tempat dan Nama Kantor Lelang : ………………………………………………………………………………

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal …………………………………………..
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Perwakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No : ………………………………
Tanggal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang
Penandatanganan Buku Tanah dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)
h. Lain-Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali,
maka dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermeterai yang
disaksikan 2 (dua) orang saksi)
 PTSL 2021
2 Bukti Perpajakan Uraian
a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun/tanggal :
Kantor yang menerbitkan : BPKAD
c. IPEDA / PBB / SPPT
Tahun/Tanggal : 2021
d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

c. Penggunaan tanah :
Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan Perumahan
Industri : Pekebunan : Dikelola Pengembang :
Lapangan umum: Pengembalaan Ternak:
Lain-lain …………………….. (sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah : Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah : Lain-Lain : ………….

b. Tidak ada bangunan :
5 Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lain : ……………………………

b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :

uasai Kementerian/ Lembaga :
Dikuasai Secara Perorangan :

Lain-Lain sebutkan :
……………………….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-Lain sebutkan : ……………………..

6 Beban-Beban Atas Tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

Kurniawan Husodo ( ....................................)

Finsa Andria ( .....................................)

SHOLIHATUN -
 PTSL 2021
Fegi Budi Prastyo ( ....................................)

M.Hoiruddin ( ....................................)

KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

III.
PERTANAHAN KABUPATEN JEPARA
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : SHOLIHATUN -
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :
Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN :
c. Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu SHOLIHATUN - dapat/tidak dapat

diusulkan untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB : 11131509819
Dibuat di : Jepara

Tanggal :

Oleh : Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

(Ma’iya Afwah, A.Ptnh, M.H.) (Barida Aprilana, S.T.) (Siti Khotijah)

Anggota Ajudikasi :

1. DAMAM (……………………………………..)

2. Iin Uningsih (……………………………………..)

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1.
Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan
telah diajukan / tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : ……………………………………………………………………………………..…..

Alamat : ……………………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………………………………………………………….
 PTSL 2021
d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : SHOLIHATUN -

2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status : Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal
……………………………. Nomor
………………….. hak atas tanah ini
ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak Milik
dengan pemegang haknya SHOLIHATUN – (K1)
a. Diproses melalui pemberian hak berupa
HM/HGB/HP (K1)
b. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan
Nomor Perkara ......... tanggal.................. (K2)

c. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan

sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah
(K3.1, K3.2)

Jepara, ………………………..

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN JEPARA

MA’IYA AFWAH, A.Ptnh, M.H.

NIP. 19680605 198903 2 002

Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut : 321
Desa : Slagi
I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : SHOLIHATUN -
b. Tempat/Tanggal Lahir : Jepara, 17 September 1986 -
c. Nomor Identitas : 3320155709860004 -
d. Alamat : SLAGI
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga -
2. Badan Hukum
a. Nama : ----
b. Nomor Akta Pendirian : ----
c. Alamat : ----
d. Jenis Usaha ** : ----
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah
 PTSL 2021
a. Jalan : BENGKLE
b. RT/RW : 17 / 4
c. No Bidang/NIB : 11131509819
2. Luas :
3. Status Tanah Yang Dikuasai *
Tanah Negara Lain-lain***
√ Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Hak (HM/HGB/HP)
4. Penggunaan/Pemanfaatan*
Rumah Tinggal Tempat Ibadah
v Pertanian Pemakaman
Toko/Ruko Lain-lain***
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan*
Girik/Petok/Pipil/Kekitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan**
√ IPPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan (Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inberg)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
√ Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor ...
Lain-lain ***

6. Status Sengketa
√ Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR

a. Identitas Subyek** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)
Lain-lain ...............................................................(diisi sesuai yang dilampirkan)
b. Bukti Penguasaan : Surat Pernyataan Tanggal 21 September 2021, Kutipan Letter C
c. Bukti Penggunaan SPPT/PBB Tahun 2021

d.

Slagi, 21 September 2021

Mengetahui,
Petugas Pengumpul Data Yuridis

1. Kurniawan Husodo 1. (........................)

2. Finsa Andria 2. (........................)
3. Fegi Budi Prastyo 3. (........................)
4. M.Hoiruddin 4. (........................) SHOLIHATUN