PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA

“BAITUR RIDLO”
RT. 18 RW.04 DESA SLAGI KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA

Jepara, 10 Maret 2018

Nomor : 11/PPM-BR/III/2018
Sifat : Penting
Kepada Yth.
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pencairan Hibah BUPATI JEPARA
Tahun Anggaran 2018 c.q. Kepala BPKAD
Di
JEPARA

Bahwa berdasarkan Lampiran III Peraturan Bupati Jepara Nomor 53 Tahun 2017
tentang Penjabaran Anggaran dan Pendapatan Daerah Kabupaten Jepara Tahun 2018,
Bersama ini kami ajukan permohoanan Pencairan dan hibah sebesar Rp. 7.500.000,-
( Tujuh juta lima ratus ribu rupiah), dan pencairan tahap pertama sebesar Rp. 7.500.000,-
( Tujuh juta lima ratus ribu rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja hibah sesuai dengan Peraturan Bupati Jepara Nomor 28 Tahun 2016 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi
Pemberian HIbah dan Bantuan Sosial.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui Penerima Hibah

Petinggi Slagi

SUHARTOYO
DAMAM
 PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA
“BAITUR RIDLO”
RT. 18 RW.04 DESA SLAGI KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA HIBAH BERUPA UANG

Nama Penerima : SUHARTOYO

Alamat Lengkap : Dk. Bengkle RT.18 RW.04 Desa Slagi

Harga
No Jenis Barang Volume Jumlah Keterangan
Satuan
1 Pasir Beton 3 M3 500.000 1.500.000

2 Semen 30 zak 52.000 1.560.000

3 Bata merah 3500 pcs 600 2.100.000

4 Keramik 25 duz 45.000 1.125.000

5 Tenaga kerja 1 stel 6 hari 180.000 1.180.000

6 ATK 1 paket 35.000 35.000

JUMLAH 7.500.000,

Mengetahui
Panitia Pembangunan
Musholla Baitur Ridlo Bendahara

SUHARTOYO EDI PURWANTO

 PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA
“BAITUR RIDLO”
RT. 18 RW.04 DESA SLAGI KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTOYO
No. Identifikasi KTP : 3320070112480011
Alamat : RT.18 RW.04 Desa Slagi Kec.Pakis Aji Kab.Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Baitur Ridlo RT.18/04 Desa Slagi
Nomor HP. : 08128872459

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kabupaten Jepara yang dibiayai
dari dana hibah Tahun 20118, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
dana hibah ini;
3. akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian
Habah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 28 Tahun
2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban serta monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku;
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 10 Maret 2018

Penerima Hibah

SUHARTOYO
 PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA
“BAITUR RIDLO”
RT. 18 RW.04 DESA SLAGI KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTOYO
No. Identifikasi KTP : 3320070112480011
Alamat : RT.18 RW.04 Desa Slagi Kec.Pakis Aji Kab.Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Baitur Ridlo RT.18/04 Desa Slagi
Nomor HP. : 08128872459

Dalam rangka pemberian dana hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara yang
bersumber dari APBD, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan Organisasi
Kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Paraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Jepara, 10 Maret 2018

Penerima Hibah

SUHARTOYO
 PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA
“BAITUR RIDLO”
RT. 18 RW.04 DESA SLAGI KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

DANA HIBAH TAHUN 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTOYO
No. Identifikasi KTP : 3320070112480011
Alamat : RT.18 RW.04 Desa Slagi Kec.Pakis Aji Kab.Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Baitur Ridlo RT.18/04 Desa Slagi
Nomor HP. : 08128872459

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 28 Tahun
2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan

sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 10 Maret 2018

Penerima Hibah

SUHARTOYO

PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA

 “BAITUR RIDLO”
RT. 18 RW.04 DESA SLAGI KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBUAT LPJ HIBAH TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTOYO
No. Identifikasi KTP : 3320070112480011
Alamat : RT.18 RW.04 Desa Slagi Kec.Pakis Aji Kab.Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Baitur Ridlo RT.18/04 Desa Slagi
Nomor HP. : 08128872459

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah serta pelaksanaannya sesuai Peraturan Bupati Nomor 28 Tahun 2016 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta
Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, maka saya
sanggup untuk membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut di
atas maksimal 1 bulan setelah dana cair dan paling lambat tanggal 31 Desember 2018

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 10 Maret 2018

Penerima Hibah

SUHARTOYO

PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA

“BAITUR RIDLO”
 RT. 18 RW.04 DESA SLAGI KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDAPATKAN

BANTUAN HIBAH TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTOYO
No. Identifikasi KTP : 3320070112480011
Alamat : RT.18 RW.04 Desa Slagi Kec.Pakis Aji Kab.Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Baitur Ridlo RT.18/04 Desa Slagi
Nomor HP. : 08128872459

Dalam rangka pemberian bantuan hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini saya
menyatakan bahwa lembaga/tempat peribadatan kami tidak pernah mendapat bantuan hibah di
Tahun 2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya berseadia
dituntut dimuka pengadilan tanpa melibatkan Instansi pemrintah Kabupaten Jepara dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 10 Maret 2018

Penerima Hibah

SUHARTOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN PAKIS AJI
DESA SLAGI
JL. Sinanggul - Kawak. KM. 05 Kode Pos 59452

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 17 /07/ VIII/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : DAMAM
Jabatan : Petinggi Slagi
Alamat : RT.08 RW.02 Slagi Pakis Aji Jepara

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Musholla BAITUR RIDLO benar-benar terletak

di Dukuh Bengkle RT.18 RW.04. Desa Slagi Kecamatan Pakis Aji Kabupaten Jepara.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Slagi, 10 Maret 2018.

Petinggi Slagi

DAMAM