Nama :

ASESMEN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT JALAN ( GENERAL )
Umur : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………

Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit …………………………………………………………….......
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………...
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : …………………………….
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ………………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya …………..
Reaksi : ……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................
c. Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan ….....................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….

6. RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : ……………………………
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………………..................

8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya,

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ………………

□ Nyeri Akut Lokasi : ………………
□ Score Nyeri (0-10) : ……………...
Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No DESKRIPSI JAWABAN

1. Berat badan meningkat atau menurun yang direncanakan lebih dari 5% pada bulan terakhir Ya Tidak

2. Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari terakhir Ya Tidak

3. Menderita sakit berat ( Ada gangguan metabolisme nutrisi / butuh terapi intensif Ya Tidak

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim
Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam ………………………………………

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Tanggal,........................Jam............
Di asesmen oleh,

(.......................................................)
 Nama :
No. RM :
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh : ......oC
Pernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : ….… kg

4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Dokter Pemeriksa

( ………………………………………………… )