No. RM : 0372356 Ruangan : Yudistira Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Selasa, 24 Sep Ds : Mengatakan malas bersosialisasi S : Klien mengatakan senang sudah diajak bicara, 2019 Do : Klien suka menyendiri & melamun mengatakan malas bersosialisasi, menyebutkan dikamar, jarang beraktifitas dan berkomunikasi keuntungan & kerugian bersosialisasi, 10.00-10.30 dengan orang lain, kontak mata kurang suka menyebutkan cara berkenalan dengan orang lain. mematung. O : Sering diam, melamun, mudah teralih, bicara Dx : Isolasi Sosial pelan afek tumpul, kontak mata kurang. Tindakan : A : Isolasi Sosial -BHSP, mendiskusikan keuntungan dan kerugian P : Anjurkan cara berkenalan 2x/hari. bersosialisasi dengan orang lain, menjelaskan cara berkomunikasi atau berkenalan, mempraktikan cara berkenalan. -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Latih cara berkenalan dengan orang lain -Latih cara memperkenalkan teman barunya S : Klien mengatakan iya besok saya potong kuku 11.00-11.20 Ds : klien mengatakan malas memotong kuku O : Tidak tersedia gunting kuku, kuku masih Do : Pakaian rapih, bersih, rambut rapih, kuku terlihat panjang dan kotor. panjang dan kotor, kulit tangan tampak A : DPD belum teratasi terkelupas. P :Identifikasi terkait perawatan diri lainnya : Dx : Defisit Perawatan diri mandi, berganti pakaian, BAB, BAK, berhias. Tindakan : -Menganjurkan memotong dan membersihkan kuku setiap hari RTL : -Edukasi pentingnya menjaga kebersihan diri: memotong kuku -Bantu & fasilitasi serta memotivasi untuk menjaga kebersihan diri. Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Rabu, 25 Sep Ds : - S : Klien mengatakan senang punya teman, 2019 Do : klien masih suka menyendiri, tidak ada mengerti cara berkenalan ingin mengikuti jalan 10.00-10.15 inisiatif untuk berinteraksi dengan orang lain, santai bersama teman barunya. kontak mata kurang, melamun , jarang O : Tampak mengangguk (paham), mampu beraktifitas. berkenalan dengan 2 orang, kontak mata masih Dx : Isolasi Sosial kurang, masih suka menunduk, diam, mudah Tindakan : teralihkan. -Mengevaluasi pengetahuan klien terkait A : Isolasi Sosial keuntungan dan kerugian bersosialisasi dengan P : Anjurkan berkenalan dengan orang lain orang lain 5x/hari & menyebutkan nama temannya. -Mempraktikan cara berkenalan dengan orang lain RTL : -Ajarkan klien cara memperkenalkan teman barunya pada perawat.
Ds : - S : Klien mengatakan senang kukunya rapih dan
11.15-11.30 Do : Pakaian rapih dan bersih, makan habis dan bersih sudah tidak kotor lagi. sedikit berantakan, BAB/BAK ditempatnya, O : Memotong kuku mandiri rambut rapih. A : Defisit perawatan diri ; memotong kuku Dx : Defisit perawatan diri P : Anjurkan mandi dan gosok gigi 2x/hari Tindakan ; -Anjurkan keramas 2x/minggu -Membantu mengidentifikasi kurang perawatan -Anjurkan memotong kuku 2x/minggu. diri lainnya -Membatu & fasilitasi perawatan diri : memotong kuku. -Menganjurkan utk menjaga kebersihan diri lainnya -Menganjurkan untuk memasukan ke dala jadwal kegiatan harian RTL : Evaluasi dan motifasi klien untuk tetap menjaga kebersihan diri. Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Kamis , 26 Ds : Klien mengatakan malas berinteraksi S : Klien mengatakan senang bisa berkenalan dan Sep 2019 Do : Klien menyendiri dikamar, masih tidak ada punya banyak teman,tetapi malas berinteraksi. inisiatif untuk bersosialisasi, kontak mata sudah O : Kontak mata mulai lama namun sesekali 10.00-10.30 mulai lama, sesekali masih menunduk,diam, menunduk dan diam mulai berkurang, inisiatif mudah teralihkan. berkenalan dengan orang lain sudah muncul, klien Dx : Isolasi Sosial mengisi jadwaal kegiatan harian. Tindakan : A : Isolasi Sosial -mengevaluasi jadwal kegiatan harian P : Memperkenalkan 3 teman barunya kepada -Melatih cara memperkenalkan temannya perawat. -Memberikan kesempatan untuk mempraktikan cara memperkenalkan teman barunya. Memberikan kesempata untuk berkenalan dengan orang lain. -menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Latih pasien bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Jumat, 27 Sep Ds : Klien mengatakan mendengar suara-suara S : Klien mengatakan senang bicara dengan allah, 2019 Do : Klien berbicara sendiri , senyum-senyum berbicara tentang indonesia dan masa depan sendiri, tertawa sendiri, melamun dan disurga, klien tidak mau menghardik 10.30-11.00 menyendiri halusinasinya. Dx : Halusinasi pendengaran O : Melamun, diam berkurang, mudah teralih, Tindakan : berbicara sendiri & tertawa sendiri, membicarakan -membantu mengidentifikasi isi,jenis, frekuensi, isi halusinasinya. dan waktu halusinasi -Klien tidak fokus saat dilakukan pengkajian -membantu mengidentifikasi situasi yang A : Halusinasi Pendengaran menimbulkan halusinasi P : Melatih mengontrol halusinasinya dengan -mengidentifikasi respon terhadap halusinasinya bercakap-cakap -mengajarkan pasien menghardik -menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Identifikasi frekuensi, jenis dan situasi yang menimbulkan halusinasi -Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Sabtu, 28 Sep Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan S : Klien mengatakan tidak mau menghardik 2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan allah, hanya mau melakukan bercakap-cakap disurga. O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap 10.45-11.00 Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum namun masih beluam ada inisiatif bertanya/ sendiri, tertawa sendiri, melamun dan sering memulai pembicaraan, mudah teralih, kurang menyendiri, fokus jika halusinasi timbul. Dx : Halusinasi pendengaran A : Halusinasi Pendengaran Tindakan : P : Melatih bercakap-cakap dan memulai -Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu pembicaraan. yang menyebabkan timbul halusinasi -Mengajarkan klien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : --Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap -Latih cara mengontrol halusinasi dengan kegiatan yang terjadwal. Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Senin, 30 Sep Ds : Klien mengatakan malu dengan dirinya, S : Klien mengatakan senang sudah membantu 2019 merasa dirinya jelek dan mengatakan malas perawat merapihkan tempat tidurnya dan tempat Do : Menunduk, diam berkurang, kontak mata tidur temannya. 10.00-10.20 masih kurang namun sesekali melihat perawat. O : Klien tampak senang, kontak mata sudah Dx : Harga diri rendah kronik mulai lama kurang namun sesekali melihat Tindakan : perawat, mulai ada inisiatif untuk berinteraksi -Mengidentifikasi kemampuan positif yang dengan orang lain dimiliki A : Harga diri rendah kronik -Membantu pasien menilai kemampuan yang P : Anjurkan untuk selalu merapihkan tempat dapat dilakukan tidur setiap bangun tidur. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai kemampuannya -Memberikan pujian atas keberhasilannya -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : - Melatih kemampuan positif kedua sholat dan berdoa -Identifikasi kemampuan positif lainnya Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Selasa, 01 Okt Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan S : Klien senang punya teman berbicara, suara 2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan suara sudah jarang muncul saat berbicara dengan 10.30-10.50 disurga, allah selalu mengajak berbicara saat teman diam dan melamun. O : Klien melakukan merapihkan tempat tidur, Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum sholat, membantu menyiapkan makan dan sendiri, tertawa sendiri tanpa sebab, melamun merapihkan meja makan, namun masih belum ada dan menyendiri berkurang inisiatif bertanya/memulai pembicaraan, mudah Dx : Halusinasi pendengaran teralih, mengisi jadwal kegiatan harian. Tindakan : A : Halusinasi Pendengaran -Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu P : yang menyebabkan timbul halusinasi -Anjurkan untuk melakukan bercakap-cakap -Mengajarkan klien mengontrol halusinasi setiap halusinasi timbul dengan kegiatan terjadwal -Anjurkan melakukan aktivitas terjadwal saat -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan halusinasi timbul kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat. Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Rabu, 02 Okt Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan S : Klien mengatakan tidak mau menghardik 2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan allah, hanya mau melakukannya bercakap-cakap disurga. dan merapihkan tempat tidur, sholat berdoa dan 11-15-11.30 Do : Klien berbicara sendiri , senyum-senyum menyiapkan makan sendiri, tertawa sendiri, melamun dan O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap menyendiri mandiri namun masih belum ada inisiatif Dx : Halusinasi pendengaran bertanya/ memulai pembicaraan, klien mampu Tindakan : melakukan aktivitas terjadwal secara mandiri, -Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu klien mampu mengisi jadwal kegiatan harian yang menyebabkan timbul halusinasi A : Halusinasi Pendengaran -Mengajarkan klien mengontrol halusinasi P : Evaluasi cara bercakap-cakap dan kegiatan dengan Patuh Minum obat terjadwal serta anjurkan melakukan aktivitas -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan terjadwal jika halusinasi timbul kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat. Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Kamis, 03 Okt Ds : Klien mengatakan suara allah sudah tidak S : Klien mengatakan leluhur saya sering 2019 ada, tapi ada leluhur saya yang suka ngajak menasihati saya sholat dan berdoa 11-00- 11.30 ngobrol O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap Do : Klien tampak berbicara sendiri, senyum- namun masih belum ada inisiatif, bertanya/ senyum sendiri, melamun dan menyendiri memulai pembicaraan, mudah teralih, kurang berkurang, kontak mata sudah mulai lama. fokus jika halusinasi timbul, mampu menyebutkan Dx : Halusinasi pendengaran jumlah, warna dan bentuk obat, masih belum Tindakan : mampu mengingat nama obat -Mengidentifikasi isi, waktu & frekuensi serta A : Halusinasi Pendengaran waktu yang menyebabkan timbul halusinasi P : Evaluasi bercakap-cakap dan menganjurkan -Mengajarkan klien mengontrol halusinasi melakukan kegiatan terjadwal sesuai jadwal dengan Patuh Minum obat kegiatan harian setiap halusinasinya timbul -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat. Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Jumat, 04 Okt Ds : Klien mengatakan leluhur saya sering S : Klien mengatakan suara leluhurnya laki-laki, 2019 manggil nama saya dan menasihati saya tentang selalu memanggil nama saya dan selalu sholat dan mengaji mengingatkan sholat dan mengaji, suara muncul 11.10-11.30 Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum saat saya diam sendirian dan saat mau makan. sendiri, melamun dan menyendiri masih ada O : Klien menyebutkan isi, jenis, waktu dan namun sudah berkurang, kontak mata sudah frekuensi halusinasi timbul, kontak mata mulai mulai lama. lama, melamun berkurang, Dx : Halusinasi pendengaran A : Halusinasi Pendengaran Tindakan : P : -Mengidentifikasi isi, waktu & frekuensi serta -Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara siatuasi yang menyebabkan timbul halusinasi menghardik -Mengajarkan klien mengontrol halusinasi dengan Patuh Minum obat -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Evaluasi cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap, kegiatan terjadwal dan patuh minum obat. Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Sabtu, 05 Okt Ds : Klien mengatakan pernah dilempar centong S : Klien mengatakan senang dan merasa lebih 2019 oleh ayah karena menampar adiknya. tenang telah melakukan tarik napas dalam. Do : klien tangan mengepal, bicara keras saat O : Klien mampu melakukan latihan tarik napas 12-30-12.45 membicarakan pengalaman yang tidak dalam secara mandiri, klien kooperatif, mampu menyenangkan. menyebutkan akibat marah, tanda dan gejala Dx : Risiko Perilaku Kekerasan marah serta dapat mengontrol prilaku marah. Tindakan : A : Risiko Perilaku Kekerasan -Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala, P : Melatih tarik napas dalam 2x/ hari akibat PK -Menyebutkan cara mengontrol PK -Mengajarkan klien mengontrol PK dengan cara latihan tarik nafas dalam -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Evaluasi mengontol marah dengan tarik napas dalam -Latih cara mengontrol PK dengan cara pukul bantal Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Senin, 07 Okt Ds : Klien mengatakan pernah dilempar centong S : Klien mengatakan senang dan merasa lebih 2019 oleh ayah karena menampar adiknya, dan merasa tenang ketika melakukan tarik napas dalam. 10.35-11.00 tidak senang jika diikuti adikya. O : Klien mampu mempraktekan kembali latihan Do : Tangan klien mengepal, bicara keras saat tarik napas dalam secara mandiri, klien kooperatif, membicarakan pengalaman yang tidak mampu menyebutkan akibat marah, tanda dan menyenangkan, wajah cemberut. gejala marah serta dapat mengontrol prilaku Dx : Risiko Perilaku Kekerasan marah. Tindakan : A : Risiko Perilaku Kekerasan -Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala, P : Melatih tarik napas dalam ketika rasa kesal/ akibat PK marah itu muncul 2x/hari -Menyebutkan cara mengontrol PK -Evalusi mengontrol PK dengan cara latihan tarik nafas dalam -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : - -Latih cara mengontrol PK dengan cara pukul bantal Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf Selasa, 08 Okt Ds : Klien mengatakan leluhur sering memanggil S : Klien mengatakan mau melakukan menghardik 2019 nama saya. jika halusinasi timbul 12.30-13.00 Do : Klien senyum-senyum sendiri, tertawa, tiba- O : Klien mampu melakukan secara mandiri tiba diam, melamun dan menyendiri, kontak teknik menghardik, klien kooperatif , mudah mata mulai lama, sesekali menunduk. teralih, kontak mata lama, menyendiri berkurang, Dx : Halusinasi pendengaran sesekali diam/mematung Tindakan : A : Halusinasi Pendengaran -Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu P : Anjurkan menghardik ketika halusinasi yang menyebabkan timbul halusinasi muncul -Mengajarkan klien mengontrol halusinasi -Evaluasi cara mengontol halusinasi dengan cara dengan Menghardik sebelumnya -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL : -Evaluasi jadwal kegiatan harian -Evaluasi mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap, kegiatan yang terjadwal, patuh minum obat dan menghardik