Formulir Permohonan Pembiayaan Pegawai Non Agunan (Mikro)

mohon diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan

PRODUK: PSM TANGGAL: [diisi unit kerja]

LIMIT PEMBIAYAAN: UNIT CABANG: [diisi unit kerja]
JANGKA WAKTU: NAMA SALES: [diisi unit kerja]
TUJUAN PEMBIAYAAN: No. Rekening:
Data Pribadi
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN: LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGAMA:
NO. KTP: ISLAM KATHOLIK PROTESTAN HINDU BUDHA LAINNYA
NO. NPWP: STATUS PERKAWINAN: LAJANG MENIKAH CERAI
ALAMAT SESUAI KTP: PENDIDIKAN TERAKHIR:
TEMPAT & TANGGAL LAHIR:
NAMA GADIS IBU:
RT/RW: KEL/DESA: KEC: KODE POS:
ALAMAT RUMAH TINGGAL (ABAIKAN JIKA ALAMAT SAMA DENGAN KTP)
RT/RW: KEL/DESA: KEC: KODE POS:
STATUS RUMAH: PRIBADI/PASANGAN KELUARGA SEWA
LAMA DITEMPATI: Tahun _________ bulan ________ RUMAH SEDANG DIJAMINKAN: YA TIDAK
NO. TLP: HP: EMAIL:
ALAMAT PENAGIHAN: KTP RUMAH TINGGAL KANTOR
Data Pasangan
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN: LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGAMA:
NAMA LENGKAP: ISLAM KATHOLIK PROTESTAN HINDU BUDHA LAINNYA
NO. KTP: TEMPAT & TANGGAL LAHIR:
ALAMAT SESUAI KTP (ABAIKAN JIKA ALAMAT SAMA DENGAN NASABAH)
RT/RW: KEL/DESA: KEC: KODE POS:
NO. TLP: HP: EMAIL:
Data Keluarga Kandung (yang tidak serumah)
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN: LAKI-LAKI PEREMPUAN
HUBUNGAN DENGAN NASABAH: (ADIK, KAKAK, ORANG TUA, DSB)
ALAMAT:
RT/RW: KEL/DESA: KEC: KODE POS:
NO. TLP: HP: EMAIL:
Data Pekerjaan Data Penghasilan dan Pembiayaan
PEKERJAAN: PENGHASILAN
JABATAN: GAJI POKOK/INDUK:
MULAI BEKERJA SEJAK: Tahun _________ bulan ________ TUNJANGAN:
KANTOR: PENGHASILAN LAIN (1): Rp
BIDANG USAHA: PENGHASILAN LAIN (2): Rp
ALAMAT KANTOR: BIAYA HIDUP: Rp
JML. TANGGUNGAN: ORANG
KAB/KOTA: KODE POS: KEWAJIBAN PIHAK KE TIGA:
NO. TLP: FAX: NAMA BANK (1): ANGSURAN /BULAN
NAMA ATASAN: NAMA BANK (2) ANGSURAN /BULAN
NO. TLP ATASAN:

ASURANSI JIWA: AL AMIN ASKRINDO SYARIAH ASKRIDA SYARIAH ASEI ADIRA DINAMIKA SYARIAH RELIANCE
PENJAMINAN: AL AMIN ASKRINDO SYARIAH ASKRIDA SYARIAH ASEI ADIRA DINAMIKA SYARIAH RELIANCE BRINGIN
Dengan menandatangani fomulir ini saya menyatakan bahwa:
1. Saya mengajukan permohonan pembiayaan dari PT Bank Syariah Tanda Tangan
Mandiri.
2. Semua data dan informasi dalam permohonan ini adalah benar,
serta memberi kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi
dari sumber manapun dengan cara yang dianggap layak oleh
Bank.

(Nasabah)
Tanggal:___________________
Nama:
 Anti Money Laundring (AML) & Know Your Customer Principles (KYC) Pernyataan, Persetujuan, dan Kuasa Nasabah
Checklist Calon Nasabah (diisi oleh Bank)

Beberapa pertanyaan dibawah ini sehubungan dengan dukungan kita bersama untuk Dengan ini saya menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
menegakkan komitmen Anti Pencucian Uang (Anti Money Laundring) sejalan dengan 1. Semua data dan informasi yang saya sampaikan kepada pihak Bank dalam formulir aplikasi ini
ketaatan kita terhadap UU RI No.8 Tahun 2010 tentang Pencegahan Pemberantasan beserta dokumen permohonan pembiayaan adalah benar. Apabila terdapat data dan informasi
Tindak Pidana Pencucian Uang dan POJK No.12/POJK.01/2017 tanggal 16 Maret 2017 yang tidak benar maka segala akibat yang timbul sehubungan dengan fasilitas pembiayaan yang
perihal Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme diberikan oleh Bank, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
di Sektor Jasa Keuangan. 2. Fasilitas pembiayaan ini akan saya gunakan sesuai dengan prinsip syariah
1. Apakah calon nasabah dari perusahaan (termasuk group) pernah memperoleh 3. Apabila terdapat keraguan mengenai data dan informasi yang saya sampaikan, saya bersedia
fasilitas pembiayaan dari PT Bank Syariah Mandiri? untuk dilakukan pengecekan atas kebenaran data dan informasi yang saya sampaikan kepada
Ya, Sebutkan ______________________ pihak Bank
Tidak 4. Bank memiliki hak dan kewenangan untuk menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian dari
2. Apakah calon nasabah pernah/sedang memperoleh pembiayaan di Bank lain? jumlah yang dimohonkan dalam formulir permohonan pembiayaan ini atas pertimbangan dari
Ya, Sebutkan ______________________ pihak Bank dan pihak Bank tidak berkewajiban untuk menyatakan alasannya.
Tidak 5. Tindakan Bank untuk mencairkan dana fasilitas pembiayaan dengan cara pengkreditan dana
3. Apakah calon nasabah telah menyerahkan SSP dan SPT tahun terakhir? pencairan ke rekening tabungan atas nama saya merupakan bukti tanda terima fasilitas
Ya, Sebutkan ______________________ pembiayaan dari Bank kepada saya yang mengikat ke dua belah pihak.
Tidak 6. Sehubungan dengan persetujuan pembiayaan saya bersedia untuk:
4. Apakah calon nasabah merupakan Partisipan (pendukung aktif) partai politik tertentu a. Melakukan pembayaran kewajiban angsuran melalui mekanisme kuasa potong gaji kepada
(Politically Exposed Person/PEP) atau memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan Bank Syariah Mandiri sampai dengan seluruh kewajiban pembiayaan dinyatakan lunas oleh
PEP/Pejabat Negara (Pusat/Daerah)/WNA? Bank.
Ya, Sebutkan ______________________ b. Melunasi kewajiban pembiayaan Bank apabila mengundurkan diri dari kantor Saya.
Tidak 7. Bila terjadi terputus hubungan kerja oleh sebab apapun selain meninggal dunia, saya bersedia
5. Apakah calon nasabah sedang menghadapi kasus hukum di pengadilan/ditetapkan untuk memberikan seluruh hak yang akan saya terima terlebih dahulu kepada pihak Bank
sebagai tersangka/terdakwa, atau memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan termasuk namun tidak terbatas pada gaji terakhir, pesangon, dana koperasi, BPJS, kompensasi
tersangka/terdakwa kasus pidana? dan sumber dana lain untuk pelunasan pembiayaan saya di Bank.
Ya, Sebutkan ______________________ 8. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai syarat dan ketentuan produk
Tidak pembiayaan BSM yang mencakup manfaat, risiko dan biaya-biaya yang ditanggung oleh calon
6. Apakah calon nasabah memiliki pekerjaan yang berisiko tinggi (high risk job)? nasabah dan saya telah memahami sepenuhnya mengenai syarat dan ketentuan dalam produk
Ya, Sebutkan ______________________ pembiayaan ini.
Tidak 9. Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan surat ini berlaku sejak tanggal diterimanya
7. Apakah calon nasabah menjadi pihak terkait dari nasabah/pejabat di Bank Syariah surat ini oleh Bank dan tidak akan berakhir oleh karena sebab apapun juga termasuk sebab-
Mandiri? sebab berakhirnya kuasa yang dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-
Ya, Sebutkan ______________________ Undang Hukum Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut
Tidak margin dan denda tunggakan atas pembiayaan yang saya terima dinyatakan lunas oleh PT Bank
8. Apakah telah dilakukan verifikasi ke alamat domisili / ke kantor calon nasabah? Syariah Mandiri.
Ya, Sebutkan ______________________ Nasabah,
Tidak

PERJANJIAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN
Meterai

Persyaratan dan Ketentuan Umum (……………………………………………)

Nama:
Persyaratan: Tanggal:
1. WNI dan berdomisili di Indonesia
PERJANJIAN INI TELAH SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK
2. Usia minimum 21 tahun/ sudah menikah dan usia maksimal 65 tahun saat
KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN
pembiayaan lunas.
3. Pegawai tetap/tidak tetap.
4. Dokumen yang diperlukan:
a. Copy KTP dan KTP pasangan;
b. Asli SK/ Ijazah asli/ STTB asli terakhir;
c. Copy NPWP(untuk pembiayaan dengan limit diatas Rp50 juta);
d. Copy slip gaji;
Pernyataan dan Rekomendasi
Ketentuan:
1. Margin/Ujroh terhadap pembelian barang atau jasa ditentukan oleh Bank.
Dengan ini saya:
2. Asuransi Jiwa dan/atau asuransi/penjaminan pembiayaan dengan menggunakan
Banker’s Clause. Nama:
3. Biaya-biaya terkait dengan pencairan pembiayaan ditanggung oleh nasabah. Biaya Jabatan:
yang dibayarkan mengacu kepada ketentuan yang berlaku di Bank.
(Pimpinan/ PIC atasan terkait langsung/ user)
4. Pencairan pembiayaan yang disetujui oleh Bank akan dilakukan pengkreditan dana
pencairan ke rekening tabungan atas nama nasabah yang ada di Bank, setelah Dengan ini menyatakan:
sebelumnya dilakukan akad antara Bank dengan nasabah. 1. Pemohon adalah benar pegawai dengan status kepegawaian tetap/ tidak tetap dan masih
5. Pembayaran angsuran pembiayaan dilakukan dengan cara pendebetan rekening (aktif/tidak)* bekerja di lingkungan perusahaan kami.
tabungan atas nama nasabah yang ada di Bank atau pemotongan gaji melalui 2. Pemohon memiliki kinerja yang (baik/tidak baik)* di perusahaan kami.
Bendahara/ bagian kepegawaian tempat nasabah bekerja (berdasarkan kerjasama 3. Merekomendasikan kepada Pemohon untuk dapat mengajukan permohonan pembiayaan ke PT
Bank dengan kantor nasabah). Bank Syariah Mandiri.
6. Nasabah tidak diperbolehkan untuk memberikan bingkisan dalam bentuk apapun baik
berupa uang ataupun barang kepada seluruh petugas Bank yang terkait dalam
proses pengajuan pembiayaan ini. ….…………………, ….……………………...
7. PT Bank Syariah Mandiri adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan terdaftar dan diawasi
oleh Otoritas Jasa Keuangan.

Stempel perusahaan

Meterai

(……………………….)
Nama

Note:
*coret yang tidak diperlukan

PERJANJIAN INI TELAH SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK

KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN