Tt UUs Aub BERISIKO TINGGIPELAYANAN HEMODIALISIS: BAB Il PELAYANAN HEMODIALISIS +f Keterangan 'Sementara (dari Kadinkes Provinsi + mendasi Pernefri), beriaku 2 tahun ‘Tetap Dinas Kesehatan Kabupaten/ ts, berlaku 5 tahun HEMODIALISIS sor : SpPD KGH Penangeung Jawab Unit : SpPD jor: Dr SpPD KGH gung jawab: Dr SpPD KGH + SIP ‘Dr SpPD + SIP bersertifikat pelatihan isis yang dikeluarkan organisasi Teknisi elektromedikpelatihan khusus |mesin dialisis Ruang perawatan (minimal untuk ikapasitas 4 mesin Hemodialisis, atau @ 2mx4m _— ]Ruang pemeriksaan dokter/ konsultast __ | Ruang tindakan _ [Ruane sterilisa: ___]Ruang penyimpanan obat g penunjang medik __| wang administrasi Ruang tunggu pasien El TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TING! 121[_No Materi +e Keterangan PERSYARATAN KEAMANAN RUANG PERAWATAN HEMODIALISIS Genset APAR/Hydran Jalur evakuasi Emergency call system Tempat penyimpanan 83 Janitor/disposal PERALATAN. Empat (4) mesin hemodialisis siap pakai Peralatan medik standar_—_sesuai kebutuhan Peralatan sterilisasi alat medik Wastafel untuk mencuci tangan Kelengkapan peralatan Iain sesual kebutuhan Peralatan pengolahan air untuk hemodialisis & Peralatan reuse Peralatan pengolahan air untuk dialisis Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Peralatan untuk pengelolaan limbah PERSYARATAN MINIMAL OBAT DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI Lihat lampiran PENCATATAN DAN PELAPORAN Laporan pelayanan Hemodialisis dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 1 tahun: jumlah Pasien, jenis penyakit dan pelayanan Hemodialisis, jumlah rujukan Catatan pemelinaraan pengolahan air (log sheet) setiap hari tz SURFOK: SURVEITERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIO TINGS LV eeMateri Keterangan Hasil pemeriksaan mikrobiologi air yang dihasilkan dari sistem pengolahan, dan saluran air setiap bulan (maks 200 CFU/ mi) Hasil pemeriksaan endotoksin Petunjuk prosedur disinfeksi mesin RO dan saluran pipa distribusi air SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGGI 123B. SKENARIO PELAYANAN HEMODIALISIS organisasi terkait Unit Hemodialisis > | Kepala Unit Hemodialisis, TKrs9 | ePa] + ditatapkan 3 Kepala Unit Hemodialisis TKRS9 | EP2 + + ditetapkan 4 | Kepala Unit Hemodialisis TKRSS | EP3 + + ditetapkan 5 Kepala Unit Hemodialisis TKRSS | EP4 + + ditetapkan 6 Kepala Unit Hemodialisis TKRSS | EPS + + ditetapkan 7 | Kepala Unit Hemodialisis TKRS9 | EPG + + ditetapkan & | Regulasi tentang kontrak TKRs6 | EP1] + atau perjanjian lainnya utk Unit Hemodialisis 9 |Regulasitentang perjanjian | TKRS6 | eP2| + kerja staf medis (kredensial, rekredensial dan penilaian kineria) unit Hemodialisis 10 | Dokumen kontrak untuk TKRS6 | EP3 + + semua kontrak yang sudah dilaksanakan 11 | Kontrak dokter utk Unit TKRS6 | EP 4 + + Hemodialisis 12 | Partisipasi Kepala bidang/ TKRS6 | EPS + + divisi pelayanan Klinis dan Kepala unit pelayanan dalam kontrak (Ka Unit Hemodialisis) 124 ‘SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERISKO TINGG!Bestest y Partisipasi Kepala bidang/ divisi manajemen dan Kepala unit kerja dalam kontrak (ka Unit Hemodialisis) Se Indikator mutu kontrak TKRS 6.1 | EP2 + + dilaporkan kepada RS Komite/Tim PMKP telah TKRS 6.1 | EP3 + + melakukan analisis data, feedback data dan laporan 6 | PartisipasiKepalabidang/ | TKRS6a|epa] | + + kepala divisi kinis dan manajemen dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga (ka Unit Hemodialisis) Tim penapisan teknologi TKRS7 | EP2 + + bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat utk Unit Hemodialisis Tim penapisan teknologi TKRS7 | EP3 + + bidang kesehatan ‘menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik ‘dan obat di rumah sakit utk Unit Hemodialisis ‘SURVE] TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGG! 125ae ECU Kepala bidang/divisi melakukan evaluasi mutu dan keselamatan Pasien terhadap hasil dari Pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat Menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien utk Unit Pelaksanaan program diklat hemodialisis Staf RS diberi dikiat hemodialisis 23 | Anggaran untuk diklat kksB | EP4 + hemodialisis 24 | PPAdi pelayanan kksto [era] + hemodialisis kompeten dan berwenang 25 | Pemberian kewenangan kks10 | EP2 + is 26 | Verifikasi dari sumber yg KKS10 | eP3 + menerbitkan 27 | Surat Penugasan Klinis 1 KkS10 | Epa + dokter yang memberikan pelayanan hemodialisis 28 | SPK-RKK pada dokter spesifik | KKS10_| EPS + 29 | Regulasi tentang Evaluasi Kks13 [epa] + kredensial keperawatan yang memberikan pelayanan hemodialisis 30 _[Dokumentasi kredensial kksi3 | ep2 +L 128 ‘SURFOK: SURVE! TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGGE aed SOP \Verifikasi dari sumber yang Dokumentas kredensial kKs13 [Epa + + | perawat hemodialiss I | Regulasi tentang RKK KKS14 | EP1] + Perawat hemodialisis L Bukti proses pembuatan RKK | _KKS14 | EP2 + _| + Dokumen RKK KKS 14_[ EP 3 + Staf dilatih untuk pemberian | PAP3 | EP2 +fele pelayanan hemodialisis RS mempunyai program mrKit | epi] + pelatinan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan khusus pelayanan hemodialisis I 38 | Pengetahuan staf dites mr ia | Epa + + dan disimulasikan sesuai eran mereka dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan 39 | Staf diberi pelatihan untuk | MFK11.2 | EP 1 = menjalankan peralatan medis hemodialisis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala 40 | Staf diberi pelatihan untuk | MFK 11.2 | EP3. + + memelihara peralatan medis hemodialisis sesuai uraian ‘tugasnya dan dilakukan tes secara berkala ‘SURFOK: SURVE! TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERSIKO TINGG! 127het SOE nuea Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku a2 Direktur rumah sakit MFK1 | EP 4 + + memastikan rumah sakit memenuhi kondisi hasil bemeriksaan fasilitas 4B RS telah melakukan MFK9.3 | EP4 + pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ‘Ada bukti peralatan medis diperiksa secare teratur Kriteri pemilihan indikator motu Unit Hemodialisis TRS 11 | EPA] + meningkatkan mutu 46 Kepala Unit Hemodialisis mengusulkan indikator mutu | TKRS 11 | EP 2 + + unit Hemodialisis a7 Kepala Unit Hemodialisis melakukan pengumpulan TKRS 11 | EP3 + + data dan membuat laporan ag evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan TKRS 11.1] EPA + + dari dokter Unit Hemodialisis 49 evaluasi terhadap kinerja staf perawat Unit Hemodialisis | TRS 44-1 EP2 r © 50 | evaluasi staf Kinis pemberi asuhan lainnya Unit TKRS 11.1] EP3 + + Hemodialisis 51_[Regulasi pelayanan sterilisasi | PPI7.2_| eP1| + _ 126 ‘SURFOK: SURVE) TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKOQ’fees Guna Bukti alur dekontaminasi, PPI7.2 precleaning, cleaning, disinfeksi, di unit Hemodialisis Ea 53 | Ada regulasi tentang PPI7.2.1 penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yang akan digunakan kembali (reuse) di unit Hemodialisis EP 1 34 | Ada bukti monitoring, PPI7.2.1 evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai di unit Hemodialisis EP? Regulasi tentangidentifikesi | SKP1 pasien EPL Bukti 2 identitas SKP 1 EP 2 Identifikasi pasien dilakukan | SKP 1 sebelum dilakukan tindakan | sis] # PS Identifikasi pasien dilakukan | SKP1 sebelum dilakukan tindakan EPS, regulasi tentang pedoman SKPS kebersihan tangan, PL Pelaksanaan pedoman SKPS kebersihan tangan EP 2 ‘Staf melaksanekan pedoman | SKPS. kebersihan tangan, Staf melaksanakan pedoman | SKP5 kebersihan tangan, 5 saat Bukti Prosedur disinfeksi SKP5 fie] 8] 2] S} Bs] & Bukti RS melaksanakan SKPS: evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi ‘SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TING:Mats ‘Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan Been ea 66 ‘Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan fawat inap secara online ARK 2 MIRM 1 67 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik AP LL 68 Asesmen awal selesai sesuai kerangka waktu yang ditetapkan APLI 69 ‘Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal APL 70 Asesmen awal selesai sesual kerangka waktu yang ditetapkan AP 1.2 7 ‘Ada bukti pelaksanaan ‘asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual AP A2 72 ‘Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasion AP 12 73 Rencana asuhan AP 12 74 Pengulangan asesmen awal AP 12 75 Hasil asesmen PPA diintegrasikan APG 76 Hasil asesmen dianalisis APA ‘SUAFOK: SURVE! TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGS LL aefetes ‘Rencana asuhan PPA diintegrasikan Bere Ea Pasien diskrining untuk risiko gizi sebagai bagian dari asesmen awal 'Asesmen kebutuhan 'fungsional, termasuk risiko Jjatuh Skrining dan asesmen nyeri pas | EP2 ‘Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS AP2 4 ‘Asesmen ulang dicatat didokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), form di unit Hemodialisis. AP 21 €P2 ‘Ada regulasi proses identifikasi pasien dan pelayanan berisiko tinggi PAP 3 EPL Bukti pelaksanaan dalam fekam medis PAP 3. EP 3, Bukti masuk dalam program peningkatan mutu, yang dari unit Hemodialisis PAP 3 EP4 Ada regulasi asuhan pasien dialisis PAP 3.6 EP 1 ‘Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi PAP 3.6 EP 2 ‘Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala PAP 3.6 EPS $3 | Pelatihan staf tentang nyeri PAP 6 EPS ‘SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGGI 131Ms uae Edukasi kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri 81 [Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai 92 | Pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. 93 [Asesmen ulang nyeri 94 | Edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri 95 | Laporan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri ik oN apa ei, 96 | Regulasi pengelolaan PKPO 3.4 obat emergensi di unit Hemodialisis 97 | Bukti persediaan obat pKPO 3.4 | EP2 ‘emergensi lengkap dan siap pakai di unit Hemodialisis 98 | Bukti pelaksanaan supervisi | PKPO 3.4 | EP 3 tethadap penyimpanan obat emergensi di unit Hemodialisis 132 SURFOK: SURVE! TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGE!i ead Regulasi obat yang perlu diwaspadsi di unit Hemodialisis Bukti implementasi di unit Hemodialisis (Daftar obat yang perlu diwaspadai di unit Hemosialisis Bukti pelaksanaan penyimpanan di unit Hemodiali Regulasi informed consent * operasi, invasif, anestesi/ ssedasi, darah,tindakan risiko ‘tinggi & | Bukti pelaksanaan di unit __|Hemodialisis | Daftar yang perlu informed | consent untuk pelayanan/ rindakan terkait Hemodialisis |] Bukti dim RM untuk 'pelayanan/tindakan terkait Hemodialisis ‘Regulasi tentang penggant’ | HPK5.3 EP 1 Bukti pelaksanaan HPKS.3 | EP2 + + HeKS.3 | EP3 + + ‘Rebutuhan privasi di unit HPK 12 | EPS + emodialisis TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGG! 133NO hen) STANDAR EP R D O W 113 | Menghormati kerahasiaan | HPK1.2 | EP 4 + + 114 | Kebutuhan privasi saat HPK 12 | EP6 + [+ wawancara, pemeriksaan, pengobatan, transfer di unit Hemodiatisis 115 | PPAmemperkenalkan diri | HPK22 | EP3 + saat pertama ketemu pasien di unit Hemodialisis 116 | Pemberian informasi tentang | HPK21 | EF 2 + + kondisi medis dan diagnosis | MKE9 | | tle di unit Hemodialisis 117 | Informasi verbal diperkuat | MKE11 | EP 5 + dengan materi tertulis di unit Hemodialisis 118 | Pemberian informasi HPK 21 | EP3 + + tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam mengambil keputusan di unit Hemodialisis 119 | Pemberian informasi kepada | HPK22 | EP 2 + + pasien-keluarga di unit Hemodialisis Feu a 120 | Pengeloiaan limbah cair peiza | Epa + fats sesuai dengan regulasi di unit 134 SURFOK: SURVE! TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISKOford Sane ‘ajam dan jarum ikumpulkan, jan di dalam wadah fak tembus, tidak isos, berwarna kuning, f label infeksius, pergunakan hanya ‘pakai sesual dengan ran perundang- i unit isis an benda tajam dilaksanakan dengan regulasi di unit jbukti pelaksanaan i dan monitoring lengkap dan dengan yang dapat dibaca, jit pelayanan di unit odialisis 'SURVEITERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TING!bat naan Bends tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak becor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan di unit Hemodialisis Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi di unit Hemodialisis ‘Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring } oleh IPCN terhadap pengeloiaan benda tajem dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit, di unit Hemodialisis Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca, terkait pelayanan di unit Hemodialisis "SURVE) TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGG!