CHECK LIST SIUP PERUBAHAN

Dokumen harus jelas dan Disusun sesuai urutan Diberi label

mudah dibaca

No Kelengkapan Berkas Ada Tidak Ada

01. Daftar Isian Permohonan ditandatangani pemilik kapal
( Jenis Perubahan SIUP yang diminta )
02. Surat Rekomendasi dari DKP. Prov
03. Foto berwarna 4x6
04. Fotocopy KTP pemilik kapal
05. Fotocopy NPWP
06. Asli SIUP
07. Surat Tanda Setor Retribusi dari Bank ( BPD )
08. Daftar Ulang (DU)
09. Surat kuasa bermaterai jika pengurusan izin diwakilkan
10. Pakta Integritas
11. Fotocopy Akte Jual Beli dengan menunjukan aslinya
12. Akte Pendirian Perusahaan
13. Surat Keterangan Domisili Usaha (Perusahaan)
14.  Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan:
 Kesanggupan membangun, memiliki UPI dan atau
bermitra dengan UPI yang telah memiliki Sertifikat
Kelayakan Pengolahan (SKP) bagi usaha perikanan
tangkap terpadu
 Kesediaan Mematuhi dan melaksanakan semua
ketentuan Per-UU, Kebenaran data dan informasi
yang disampaikan
*) Catatan :
 No. 20, 21, dan 22 apabila pemohon memiliki kapal dengan jumlah akumulasi GT kapal ≥ 300 GT.
 No. 19 apabila ada Perubahan Pemilik.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

Nama : Nama :

Pekerjaan : Diterima Tgl. :

Alamat : Dilengkapi Tgl. :

No Telp. : Paraf :

Tgl. Penyerahan : Catatan :

Paraf :
 CHECK LIST SIPI PERUBAHAN

Dokumen harus jelas dan Disusun sesuai urutan Diberi label

mudah dibaca

No Kelengkapan Berkas Ada Tidak Ada

01. Daftar Isian Permohonan ditandatangani pemilik kapal
( Sesuai Jenis perubahan SIPI yang diminta )
02. Surat Rekomendasi dari DKP. Prov
04. Fotocopy KTP pemilik kapal
05. Fotocopy NPWP
Fc. Gross Akte Dengan menunjukkan Aslinya
Fc. Pas Besar dengan menunjukkan Aslinya
Fc. Legalisir Sertifikat Kelaikan dan pengawakan Kapal
penangkap ikan dengan menunjukkan aslinya
06. Asli SIPI
Berita Acara Pemeriksaan Fisik Kapal Perikanan
07. Surat Tanda Setor Retribusi dari Bank ( BPD )
08. Daftar Ulang (DU)
09. Surat kuasa bermaterai jika pengurusan izin diwakilkan
10. Pakta Integritas
11. Fotocopy Akte Jual Beli dengan menunjukan aslinya
12. Akte Pendirian Perusahaan
13. Surat Keterangan Domisili Usaha (Perusahaan)
14.  Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan:
 Kesanggupan membangun, memiliki UPI dan atau
bermitra dengan UPI yang telah memiliki Sertifikat
Kelayakan Pengolahan (SKP) bagi usaha perikanan
tangkap terpadu
 Kesediaan Mematuhi dan melaksanakan semua
ketentuan Per-UU, Kebenaran data dan informasi
yang disampaikan
*) Catatan :
 No. 20, 21, dan 22 apabila pemohon memiliki kapal dengan jumlah akumulasi GT kapal ≥ 300 GT.
 No. 19 apabila ada Perubahan Pemilik.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

Nama : Nama :

Pekerjaan : Diterima Tgl. :

Alamat : Dilengkapi Tgl. :

No Telp. : Paraf :

Tgl. Penyerahan : Catatan :

Paraf :