DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
PADA GAWAT
DARURAT

Muhammad Ardi
Learning Outcome
Mahasiswa mampu melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan
gawat darurat yang meliputi :
- Pengkajian
- Diagnosisi Keperawatan
- Perencanaan
- Implementasi
- Evaluasi
Gawat darurat adalah Suatu keadaan
yang terjadinya mendadak mengakibatkan
seseorang atau banyak orang memerlukan
penanganan / pertolongan segera dalam
arti pertolongan secara cermat, tepat dan
cepat.

Apabila tidak mendapatkan pertolongan

semacam itu maka korban akan mati atau
cacat / kehilangan anggota tubuhnya
seumur hidup.
 Askep gawat darurat

Pengkajian Diagnosis Pelaksanaan Evaluasi Report

Triase/retriase Rencana Tindakan Tindakan Analisis Record
 Prinsip Umum AsKep Gawat Darurat

• Cepat dan tepat

• Pelayanan utama : Penyelamatan hidup,
stabilisasi, pencegahan kecacatan.
• Monitoring pasien
• Alat penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan
sesuai
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien
• Informasi dan pendidikan kesehatan : cepat, tepat
dan mudah dimengerti
• Sistem dokumentasi : mudah, cepat dan tepat
digunakan
• Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan.
Assessment

• Keterampilan paling mendasar

perawat emergensi adalah pengkajian.

• Perawat di ED tidak hanya cepat dan

tepat membedakan hal normal dan
abnormal tetapi juga harus
mengkategorikan hasil pengkajian
berdasarkan keparahan dan usia.
Dokumentasi
Gadar
Pengkajian
01
Meliputi pengkajian primer dan sekunder
03 Intervensi Keperawatan
Diagnosis Keperawatan 04 Evaluasi Keperawatan
02
 PENGKAJIAN

• PENGKAJIAN PRIMER (ABCDE)

• A : Airway (jalan napas) dengan stabilisasi servikal secara simultan atau
imobilisasi
• Kaji adanya obstruksi
• Kaji distress pernapasan
• Periksa kehilangan gigi atau benda asing
• Kaji perdarahan, muntah atau edema
• B : Breathing dan ventilasi
• Kaji ventilasi
• Lihat pergerakan dinding dada yang berlawanan selama inspirasi
dan ekspirasi
• Catat penggunaan otot aksesori atau otot abdominal
• Dengarkan udara ekspirasi melalui hidung dan mulut
• Rasakan udara yang dihembuskan
• Observasi frekuensi napas
• Catat warna kuku jari, membrane mukosa, kulit
• Auskultasi paru
• Kaji distensi vena jugularis atau posisi trakea
• C : Circulation dengan kontrol perdarahan
• Petugas kesehatan harus memeriksa nadi dalam
waktu <10 detik dan harus segera melakukan
kompresi dada jika tidak menemukannya.
• Penolong tidak harus memeriksa nadi dan
mengasumsikan henti jantung jika tiba-tiba
kolaps, tidak responsif dan tidak bernapas
normal.
• Penelitian menunjukkan, penolong awam
maupun terlatih sama-sama kesulitan mencari
nadi, bahkan petugas kesehatan dimungkinkan
terlalu lama memeriksa nadi.
• D : Disability
• Pengkajian neurologi singkat: Kaji respon terhadap
verbal/nyeri, kaji ukuran pupil dan respon terhadap
cahaya.
• Identifikasi deformitas
• Pengkajian nyeri singkat
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala
AVPU :
• A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah
yang diberikan
• V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisa dimengerti
• P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
• U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.
• E : Exposure dan kontrol spinal pada kasus trauma, dengan membuka
pakaian pasien tetap cegah hipotermi
• E : EKG pada kasus jantung atau non trauma
• PENGKAJIAN SEKUNDER
• Dilakukan setelah pengkajian primer selesai dikerjakan, resusitasi
selesai dilakukan dan korban gawat darurat telah stabil.
• Pada pengkajian sekunder dilakukan pemeriksaan neurologis
lengkap termasuk GCS bila belum dilakukan pada pengkajian
primer.
• Anamnesis :
• Riwayat Penyakit
• SAMPLE
• Sign and symptoms,
• Allergy,
• Medications,
• Past medical history,
• Last meal,
• Event leading
• PQRST untuk mengkaji nyeri.
• Provokes & Palliative, Quality & Quantity,
Region & Radiation, Signs & Symptoms,
Treatment & Time
• OLDCARD
• Observations
• Location
• Duration
• Complaint
• Allergies
• Region & Radiation
• Time & Treatment
• SAVE A CHILD
• Skin colour
• Activity & response
• Ventilation effort
• Eye contact

• Abuse

• Cry
• Heat
• Immunisations
• Level of consciousness
• Dehydration
• Pemeriksaan Fisik :
• Head to toe examination, termasuk pemeriksaan tanda vital.
• DOTS :
• Deformity,
• Open injury,
• Tenderness
• Swelling
• Pengkajian Psikososial :
• Kaji ansietas dan berikan dukungan emosional pada pasien dan
keluarga
• Pemeriksaan Penunjang (Lab, radiologi).
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman

terhadap kehidupan.
• Contoh :
• Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
d.d batuk tidak efektif, wheezing
• Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d
dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas
kussmaull
• Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi-
perfusi d.d pusing, penglihatan kabur, sianosis, gelisahpola
napas ireguler
• Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung d.d
palpitasi, takikardia, gambaran EKG aritmia
• Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala
 INTERVENSI KEPERAWATAN

• Airway :
• Mandiri : Jaw-trust maneuver, nasal atau oral airway, head tild chin lift, suction
• Kolaborasi : intubasi, cricothyroidotomy
• Breathing :
• Mandiri : posisi semifowler; observasi frekwensi, irama dan bunyi nafas; latihan
napas; bagging.
• Kolaborasi : terapi oksigen, nebulizer.
• Circulation :
• Mandiri : Bantuan Hidup Dasar, monitor vital sign, monitor intake dan output, kontrol
perdarahan dengan bebat tekan
• Kolaborasi : terapi cairan, kateterisasi

• Disability : atur posisi head up 30 derajat, monitor kesadaran setiap 5

menit
• Exposure : perawatan luka
 EVALUASI KEPERAWATAN

• Dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan pasien.

• Dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit, 1 jam sesuai kondisi.
Ingat !!!
• Konsep kegawatan hanya 2-6 jam.
Bentuk Dokumentasi Askep

• Grafik/Flow sheet
• Catatan keperawatan sebaiknya :
check list/komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostik
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang (follow up care,
rujukan)
Sekolah maupun kuliah tidak mengajarkan
“
apa yang harus kita pikirkan dalam hidup ini.
Mereka mengajarkan kita cara berpikir logis,
analitis dan praktis.” (Azis White)
Thank You