REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN NO.

REKAM MEDIS
PENGKAJIAN AWAL UPT PUSKESMAS
CIGALONTANG KAB. TASIKMALAYA

Nama Lengkap : Nama Petugas :

Umur/ Tanggal Lahir : L / P* Tanggal Periksa :
Aalamat :
Nama KK :

RIWAYAT KESEHATAN ALERGI :

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Pengobatan Terdahulu :
Riwayat Penyakit di Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran :_____________ GCS :____________ hipotermi
Tekanan Darah :_______mmHg Frekuensi Nadi :________x/mnt hipertermi
Frekuensi Napas :_______x/mnt Suhu Tubuh : febris / afebris*
Sistem Pernapasan
a. Keluhan sesak nyeri batuk Gangguan pola
napas
b. Irama Napas regular irregular Gangguan
pertukaran gas
c. Suara Napas ronchi wheezing Ketidakefektifan
jalan napas
vesikuler bronchovesikuler
Sistem Kardiovaskular Gangguan tidur
a. Nyeri dada ya tidak Nyeri
b. Suara Jantung normal tidak normal Penurunan Curah
Jantung
c. CRT < 3 detik > 3 detik Gangguan Perfusi
Jaringan
d. JVP normal meningkat Intoleransi
Aktifitas
Sistem Persyarafan
a. Keluhan ya tidak Gangguan Perfusi
pusing Jaringan Cerebral
b. Kesadaran composmentis somnolent Resiko TIK
meningkat
apatis Sopor coma
c. Pupil isokor anisokor Resiko Cedera

d. Sklera ikterik Non ikterik perdarahan

e. Kaku Kuduk ya tidak Gangguan
komunikasi verbal
f. Kelumpuhan ya tidak Keterbatasan
mobilitas fisik
g. Gangguan Persepsi ya tidak Gangguan
Sensorik persepsi sensorik

Sistem Penglihatan
Keluhan Penglihatan kabur Gangguan
rasa nyaman
Penglihatan dobel Penurunan fungsi
penglihatan
Penglihatan berkabut Resiko keganasan
Kemampuan penglihatan mendadak hilang ______________
Ada benjolan disekitar mata ______________
Memakai Kacamata Ya Tidak
Bagian Luar Bola Mata Merah
Edema
Tidak ada kelainan
Bola mata Posisi mata tidak sejajar
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Sklera
Sklera Ikterik
Bagian tertutup jaringan ikat
Lensa keruh
Lain-lain
Sistem Pengidu
Keluhan Pilek Berkurangnya penciuman Gangguan
rasa nyaman
Hidung Keluar cairan dari hidung Penurunan fungsi
penghidu
Luka dibagian luar hidung Risiko keganasan
Benjolan di bagian luar hidung ______________
Benjolan di bagian dalam hidung ______________
Tidak tampak kelainan
Lain-lain :__________________
Sistem Pendengaran
Keluhan Berkurang pendengaran Gangguan
rasa nyaman
Keluar cairan dari telinga Penurunan fungsi
pendengaran
Nyeri di telinga ______________
Telinga bedenging ______________
Telinga Benjolan di bagian luar telinga
Luka di bagian luar telinga
Keluar cairan dari lubang telinga
Lain-lain : _______________
Sistem Ekskresi
a. Keluhan Kencing Anuri Disuri Perubahan Pola
menetes Eliminasi
Oliguria Poliuria Incontinensia uri /
alvi
Retensi uri Gross Hematuria Pola BAB / BAK
Nokturia Incontinensia uri Resiko terjadinya
Retensio uri
Kateter Cystostomi
b. Produksi urin :_________cc/hr BAK : ____________x / hr Resiko Infeksi
c. Warna :_____________ Bau : _______________________ Nyeri
Sistem Pencernaan
a. Mulut Nyeri telan Nyeri rongga mulut Gangguan
Menelan
b. Abdomen Nyeri tekan Distensi Diare
Ascites Pembengkakan ________ Kekurangan /
Kelebihan Cairan
c. BAB :________x / hr Kekurangan /
Kelebihan Nutrisi
Konsistensi Keras Lunak Cair Darah Hitam Resiko Keganasan
d. Diet Padat Lunak Cair

Frekuensi ________x / hr Jumlah_______Kal,

Sistem Kulit - Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen)
a. Kulit gatal Ya Tidak Gangguan
Rasa nyaman
b. Ujud kelianan Merah Berdarah Gangguan
mobilitas
Bersisik Lain-lain :______________ Gangguan
integritas kulit
Bernanah Bengkak Gangguan citra
tubuh
c. Pergerakan bebas terbatas Kurangnya
Sendi perawatan diri
d. Akral hangat panas dingin Nyeri
e. Patah tulang di _____________________________ _______________
f. Eksternal Fiksasi di _____________________________ _______________
peradangan luka______________
deformitas nyeri____________
e. Kekuatan Otot kuat lemah
f. Turgor baik buruk
Sistem Reproduksi Perubahan pola
seksual
Laki-laki :Penis_________ Scrotum_________ Testis________ Pendarahan
Perempuan :Vagina_______ Pendarahan ___________ Gangguan
Konsepsi
Payudara______ Siklus Haid : Teratur / Tidak teratur Gangguan rasa
nyaman
Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual
a. Psikologis takut rendah diri Cemas
sedih marah Gangguan
interaksi sosial
gelisah Menarik diri
b. Sosiologis menarik Komunikasi baik Keterbatasan
diri dalam inspirasi
c. Spiritual perlu Lain-lain_________________
dibantu
Hambatan Diri
Jika ada : Bahasa Tuna rungu
Budaya Tuna wicara
Cacat fisik Tuna netra
Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting