FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA

1 YANG DINILAI
a. Nama : Rusmiati, S.Pd.I
b. NIP : 198203112007102002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Guru Mata Pelajaran

e. Unit Kerja : MTsN 11 Hulu Sungai Tengah

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Hasbi, S.Pd, M.M
b. NIP : 196906031996031003
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina/ IV.a
d. Jabatan : Kepala MTsN 11 Hulu Sungai Tengah

e. Unit Kerja : MTsN 11 Hulu Sungai Tengah

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. Saipudin, S.Ag, M.Pd.I
b. NIP : 197006151993031004
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina/ IV.a
d. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Hulu Sungai Tengah

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Hulu Sungai Tengah

4 WAKTU
a. Lokasi : Hulu Sungai Tengah
b. Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s.d 31 Desember 2019
c. Tanggal SKP : 2 Januari 2019
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2019
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 02 Januari 2020
2. Diterima PNS yang Dinilai : 03 Januari 2020
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 06 Januari 2020

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI A

PSN
NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI
PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN
A.
DAN TUGAS TERTENTU
1 Merencanakan dan melaksanakan Angka Kredit : 19.500 Kum Angka Kredit : 19.500 Kum
1 pembelajaran, mengevaluasi dan Kuantitas/ Output : 1 laporan Kuantitas/ Output : 1 laporan
menilai hasil pembelajaran
1 menganalisis hasil pembelajaran, Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 85 %
1 melaksanakan tindak lanjut hasil Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
1 penilaian*
Biaya : Biaya :

1
2 TUGAS YANG RELEVAN: Menjadi Angka Kredit : 0.975 Kum Angka Kredit : 0.975 Kum
2 Wali Kelas Kuantitas/ Output : 1 laporan Kuantitas/ Output : 1 laporan
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 85 %
 TUGAS YANG RELEVAN: Menjadi
Wali Kelas

2 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan

2 Biaya : Biaya :
2
3 MENGIKUTI DIKLAT/ PELATIHAN Angka Kredit : 1.000 Kum Angka Kredit : 1.000 Kum
3 FUNGSIONAL: Mengikuti Kuantitas/ Output : 1 laporan Kuantitas/ Output : 1 laporan
Workshop Analisis dan Praktek
3 Model Pembelajaran Abad 21 (tgl Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 85 %
3 17, 22, 28, 30 Januari dan 2, 12 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
3 Februari 2019) Biaya : Biaya :
3
4 KEGIATAN KOLEKTIF GURU: Angka Kredit : 0.100 Kum Angka Kredit : 0.100 Kum
4 Menjadi peserta seminar Kuantitas/ Output : 1 laporan Kuantitas/ Output : 1 laporan
Pendidikan Berkarakter Dengan
4 pendekatan Holostic Teaching Dan Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 85 %
4 Psikilogi Pengajaran Rasulullah (tgl Waktu : 12 Bulan Waktu :
19 Januari 2019) 12 Bulan
4
Biaya : Biaya :

4
5 PENUNJANG TUGAS GURU Angka Kredit : 0.750 Kum Angka Kredit : 0.750 Kum
5 Sebagai anggota PGRI Kuantitas/ Output : 1 laporan Kuantitas/ Output : 1 laporan
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 85 %
5 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
5 Biaya : Biaya :
5
6 PENUNJANG TUGAS GURU Angka Kredit : 0.150 Kum Angka Kredit : 0.150 Kum
6 MGMP IPA Kuantitas/ Output : 1 laporan Kuantitas/ Output : 1 laporan
6 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 85 %
6 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
6 Biaya : Biaya :
6

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1 Menjadi Petugas Piket Harian tahun 2019 5
2 Menjadi Anggota Koperasi Kemenag Sekolah

3. Menjadi Panitia UASBN Tahun pelajaran 2018/2019

4. Menjadi Panitia PAT Tahun

Pelajaran 2018/2019

5. Menjadi Panitia PAS Genap Tahun Pelajaran 2018/2019

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 84 Baik

2 Integritas 91 Sangat Baik

3 Komitmen 83 Baik

4 Disiplin 85 Baik

5 Kerjasama 84 Baik

6 Kepemimpinan -
 SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI

1 Nama Hasbi, S.Pd, M.M 1 Nama Rusmiati, S.Pd.I

2 NIP 196906031996031003 2 NIP 198203112007102002

Pangkat/ Gol. Pangkat/ Gol.

3 Pembina/ IV.a 3 Penata Muda Tk I / IIIb
Ruang Ruang

Kepala MTsN 11 Hulu Sungai

4 Jabatan 4 Jabatan Guru Mata Pelajaran
Tengah

5 Unit Kerja MTsN 11 Hulu Sungai Tengah 5 Unit Kerja MTsN 11 Hulu Sungai Tengah

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 19.50 1 laporan 100 % 12 Bulan -

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian*

2 TUGAS YANG RELEVAN: Menjadi Wali Kelas 0.98 1 laporan 100 % 12 Bulan -

3 MENGIKUTI DIKLAT/ PELATIHAN FUNGSIONAL: 1.00 1 laporan 100 % 12 Bulan -

Mengikuti Workshop Analisis dan Praktek Model
Pembelajaran Abad 21 (tgl 17, 22, 28, 30 Januari
dan 2, 12 Februari 2019)

4 KEGIATAN KOLEKTIF GURU: Menjadi peserta 0.10 1 laporan 100 % 12 Bulan -

seminar Pendidikan Berkarakter Dengan
pendekatan Holostic Teaching Dan Psikilogi
Pengajaran Rasulullah (tgl 19 Januari 2019)

5 PENUNJANG TUGAS GURU Sebagai anggota 0.75 1 laporan 100 % 12 Bulan -

PGRI
6 PENUNJANG TUGAS GURU MGMP IPA 0.15 1 laporan 100 % 12 Bulan -

Hulu Sungai Tengah, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai Aparatur Sipil Negara Yang Dinilai

( Hasbi, S.Pd, M.M ) ( Rusmiati, S.Pd.I )

NIP. 196906031996031003 NIP.198203112007102002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2019

Nama Pegawai : Rusmiati, S.Pd.I

NIP : 198203112007102002
Pangkat Gol/Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : MTsN 11 Hulu Sungai Tengah
 PENILAIAN SASARAN KERJA A
s
APARATUR SIPIL NEGARA p
E
e
fk
TARGET REALISASI iN NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK sW i PENGHI CAPAIAN
Kual/ Kual/
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya ikl TUNGAN SKP
e
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 n
ti 13 14
1 Merencanakan dan melaksanakan su
pembelajaran, mengevaluasi dan i
menilai hasil pembelajaran menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian* 19.50 1 laporan 100 % 12 Bulan - 19.50 1 laporan 85 % 12 Bulan - ### 261.00 87.00

2 TUGAS YANG RELEVAN: Menjadi Wali

Kelas 0.98 1 laporan 100 % 12 Bulan - 0.98 1 laporan 85 % 12 Bulan - ### 261.00 87.00

3 MENGIKUTI DIKLAT/ PELATIHAN

FUNGSIONAL: Mengikuti Workshop
Analisis dan Praktek Model
Pembelajaran Abad 21 (tgl 17, 22, 28, 1.00 1 laporan 100 % 12 Bulan - 1.00 1 laporan 85 % 12 Bulan - ### 261.00 87.00
30 Januari dan 2, 12 Februari 2019)

4 KEGIATAN KOLEKTIF GURU: Menjadi

peserta seminar Pendidikan Berkarakter
Dengan pendekatan Holostic Teaching
Dan Psikilogi Pengajaran Rasulullah (tgl 0.10 1 laporan 100 % 12 Bulan - 0.10 1 laporan 85 % 12 Bulan - ### 261.00 87.00
19 Januari 2019)

5 PENUNJANG TUGAS GURU Sebagai

anggota PGRI 0.75 1 laporan 100 % 12 Bulan - 0.75 1 laporan 85 % 12 Bulan - ### 261.00 87.00

6 PENUNJANG TUGAS GURU MGMP

IPA 0.15 1 laporan 100 % 12 Bulan - 0.15 1 laporan 85 % 12 Bulan - ### 261.00 87.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 2.00

1 b. Kreatvitas

1 87.00
NILAI CAPAIAN SKP
1 Baik

Hulu Sungai Tengah, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai
 ( Hasbi, S.Pd, M.M )
NIP. 196906031996031003
 ###
PENILAIAN PRESTASI KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 Januari s.d 31 Desember 2019
1 YANG DINILAI

a. Nama Rusmiati, S.Pd.I

b. NIP 198203112007102002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda Tk I / IIIb

d. Jabatan Guru Mata Pelajaran

e. Unit Kerja MTsN 11 Hulu Sungai Tengah

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Hasbi, S.Pd, M.M

b. NIP 196906031996031003

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina/ IV.a

d. Jabatan Kepala MTsN 11 Hulu Sungai Tengah

e. Unit Kerja MTsN 11 Hulu Sungai Tengah

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama H. Saipudin, S.Ag, M.Pd.I

b. NIP 197006151993031004

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina/ IV.a

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Hulu
d. Jabatan
Sungai Tengah
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Hulu Sungai
e. Unit Kerja
Tengah
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja ASN (SKP) 87.00 x 60 % 52.20

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 84- Baik

Kerja
2 Integritas 91- Sangat Baik

3 Komitmen 83- Baik

4 Disiplin 85- Baik

5 Kerjasama 84- Baik

6 Kepemimpinan --

7 Jumlah 427- -

8 Nilai rata-rata 85.4 -

9 Nilai Perilaku Kerja 85.40 x 40 % 34.16

86.36
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI APARATUR SIPIL NEGARA
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020

PEJABAT PENILAI

( Hasbi, S.Pd, M.M )

NIP. 196906031996031003

10 DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020

APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI

( Rusmiati, S.Pd.I )

NIP. 198203112007102002

11 DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( H. Saipudin, S.Ag, M.Pd.I )

 NIP. 197006151993031004
###