PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. IBNU SUTOWO
Jln. Dr Mohd.Hatta Nomor 1 Baturaja Timur Kabupaten Ogan KomeringUlu, Provinsi Sumatera Selatan

TeleponNomor (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111

Email: ibnusutoworsud@yahoo.co.id

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN ( KNC )

PERIODE BULAN JANUARI – SEPTEMBER 2019

Orang
Potensi Pertama Staf yang Analisis
Waktu
Kejadian Yang terjadi / yang Terlibat Matrix Penilaian Skor
Bulan Tempat Pelaporan Tindak Lanjut
Sudah Terjadi Nyaris Menemuk Dalam Grading Probabilitas Resiko
Insiden
Terjadi an Kejadian Resiko
Kejadian
Februari Gatal pada kulit Alergi Rindu 4 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat Dihentikan
KNC dan kemerahan Keluarga cidera ringan Beberapa kali (2)
Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Gatal dan Alergi Rindu 4 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat dihentikan
kemerahan Keluarga cidera ringan Beberapa kali (2) diganti dengan
pada are kulit Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) metronidazol Infus
yang di skint dengan
test pertolongan

Alergi pada kulit Alergi Rindu 4 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat dihentikan
setelah injeksi Keluarga cidera ringan Beberapa kali (2) diganti dengan
 antibiotik, Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) Amoxilin Oral (
berupa rasa dengan 3x500 )
gatal dan pertolongan
kemerahan

Kulit kemerahan Alergi Rindu 4 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
dan gatal Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
disekitar area Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
skint test dengan
pertolongan

Maret Gatal dan Alergi Rindu 4 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
KNC merah pada Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) diganti dengan
daerah skin test Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) Ceftazidim Injeksi
antibiotik dengan 2x1 gr
pertolongan
Mata merah dan Alergi Rindu 2 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan,
gatal keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) diberikan CTM (
pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) 2x2mg) untuk
dengan mengatasi Meso
pertolongan
Merah merah Alergi Rindu 2 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Ceftriaxon diganti
pada kulit saat keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) dengan
dilakukan skin pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) ciprofloxacin, ATS
test dengan dihentikan
pertolongan
Muntah ssaat Alergi Mata Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
dilakukan skin keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
test pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan

Mata bengkak Alergi Zaal Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
dan sesak nafas kebidanan Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
 dengan
pertolongan
Merah dan gatal Alergi Zaal Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
di kulit kebidanan Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Kulit Memerah Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat diganti
Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) dengan ceftazidim
Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) injeksi 2x1 gr
dengan
pertolongan
Kulit terasa Alergi Rindu 2 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat diganti
gatal setelah Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) dengan ceftazidim
skin test Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) injeksi 1x1 gr
dengan
pertolongan
Kulit merah dan Alergi Rindu 2 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
terasa gatal Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) diganti dengan
saat skin test Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) metronidazol Infus
dengan
pertolongan
Maret Gatal dan Alergi Rindu 4 Pasien Asien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
KNC kemerahan Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) diganti dengan
pada are kulit Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) gentamicin injeksi
yang di skin test dengan
pertolongan
Tumbal ruam Alergi Rindu 1 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
merah pada Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) diganti dengan
area kulit yang Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) ceftazidim injeksi
di skint test dengan
pertolongan
Timbul ruam Alergi Rindu 1 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
merah pada Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
lokasi Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
penyuntikan dengan
 pertolongan
Gatal dan Alergi Rindu 1 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
kemerahan Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
pada area kulit Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
yang di skint dengan
test pertolongan

Mei
KNC Gatal dan Alergi Rindu 5 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
kemerahan Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
pada area kulit Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
yang di skint dengan
pertolongan
test

Terasa gatal Alergi Rindu 1 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
ditempat infus Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
dan sesak nafas Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Timbul ruam Alergi Rindu 2 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
merah pada Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
lokasi Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
penyuntikan dengan
pertolongan
Gatal pada Alergi Rindu 1 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
Juni tempat infus Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) diberikan
KNC dan mual Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) ondansentron
muntah dengan injeksi untuk
pertolongan mengatasi mual
muntah

Tumbal ruam Alergi Rindu 2 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
merah pada Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 ) diberikan
area kulit yang Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 ) ondansentron
di skint test dengan injeksi untuk
pertolongan mengatasi mual
 muntah

Juli Timbul alergi Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
KNC pada kulit yang Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
di skint test Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Agustus Ruam merah Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
KNC dan perih Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
menjalar dari Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
tempat injeksi dengan
pertolongan
Alergi setela Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
Skin Test Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Alergi setelah Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
Skin Test Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
September Alergi setelah Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
KNC Skin test Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Alergi setelah Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 jam Minor ( 2 ) Sering, Minor ( Obat dihentikan
Skin test Keluarga cidera ringan Beberapa kali 2 )
Pasien dapat diatasi / tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. IBNU SUTOWO
Jln. Dr Mohd.Hatta Nomor 1 Baturaja Timur Kabupaten Ogan KomeringUlu, Provinsi Sumatera Selatan
TeleponNomor (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111
Email: ibnusutoworsud@yahoo.co.id

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN

PERIODE BULAN JANUARI – DESEMBER 2019

Orang
Potensi Waktu Analisis
Pertama Staf yang
Kejadian Yang terjadi / Pelapor Matrix Penilaian Skor
Bulan Tempat yang Terlibat Dalam Tindak Lanjut
Sudah Terjadi Nyaris an Grading Probabilitas Resiko
Menemukan Kejadian
Terjadi Insiden Resiko
Kejadian
Januari Kesalahan dalam Nyeri, HD Perawat Kepala < 24 jam Minor ( 2 ) Sangat Jarang Minor ( Melakukan
KTD Insersi Bengkak Pelaksana Ruangan, cidera ringan Terjadi > 5 2) pelatihan HD
Perawat dapat diatasi Tahun Sekali ( kepada staf
Ruangan dengan 1) yang terlatih
pertolongan
Januari Setelah injeksi, Infeksi Rindu I Perawat Kepala < 24 jam Minor ( 2 ) Sangat Jarang Minor ( Segera mencuci
KTD lalu melepas Nald Ruangan, cidera ringan Terjadi > 5 2) tangan, diberi
dari tutupnya, lalu Perawat dapat diatasi Tahun Sekali ( antiseptik dan
tertusuk di jari Ruangan dengan 1) ditutup kasa
telunjuk sebelah pertolongan plester.
kiri
Februari Setelah melakukan Infeksi Rindu 1 Perawat Kepala < 24 Minor ( 2 ) Sangat Jarang Minor ( Segera mencuci
KTD skin test dan akan ruangan, Jam cidera ringan terjadi >5 2) tangan, diberi
menutup kembali perawat dapat diatasi tahun sekali (1 antiseptik dan
tutup spuit 1 cc, Ruangan dengan ) ditutup kasa
tangan saya pertolongan plester.
tertusuk jarum

Februari Tertukarnya menggigil HD Perawat Kepala < 24 Minor ( 2 ) Sangat Jarang Minor 1.Pemerosesan
KTD Dializer ruangan, Jam cidera ringan terjadi >5 (2) dializer re-use
dapat diatasi tahun sekali (1 masih secara
perawat dengan ) manual
Ruangan pertolongan 2. Dializer yang
telah melalui
proses re-use
belum pernah
dilakukan
pemeriksaan
kultur wajib atau
swab untuk
memastikan
bahwa dializer
re-use telah
betul betul
steril.
3. Penyimpanan
dializer re-use
setelah diberi
nama pasien
disimpan di
dalam lemari
yang sama
sehingga bila
petugas tidak
teliti dan tidak
 patuh
melakukan
identifikasi
pasien sebelum
setting program
HD maka resiko
untuk
tertukarnya
dializer dapat
terjadi.
4. Pasien HD
dengan HBSAG
(+) ada 2 orang
( data PPI
Tahun 2019 )
sedang Pasien
HD dengan
HVC 11 Orang (
data PPI tahun
2016 )

Maret - - - - - - - - - -
April - - - - - - - - - -
Mei - - - - - - - - - -
Juni - - - - - - - - - -
Juli - - - - - - - - - -
KNC
Juli Timbul alergi pada Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat dihentikan
KNC kulit yang di skint Keluarga jam cidera ringan Beberapa kali / (2)
test Pasien dapat diatasi tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Agustus Ruam merah dan Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat dihentikan
KNC perih menjalar dari Keluarga jam cidera ringan Beberapa kali / (2)
tempat injeksi Pasien dapat diatasi tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Alergi setelah Skin Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat dihentikan
Test Keluarga jam cidera ringan Beberapa kali / (2)
Pasien dapat diatasi tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Alergi setelah Skin Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat dihentikan
Test Keluarga jam cidera ringan Beberapa kali / (2)
Pasien dapat diatasi tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Agustus Petugas entry Medication Farmasi Petugas Perawat < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat segera di
KNC salah menuliskan Eror Farmasi Ruangan jam cidera ringan Beberapa kali / (2) ambil di rindu III
ruangan pada dapat diatasi tahun ( 4 )
resep, seharusnya dengan
R2, tetapi pertolongan
dituliskan R3,
sehingga salah
memasukkan ke
keranjang obatnya.
September - Medication - - - - - - - -
KNC Eror
September Alergi setelah Skin Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat dihentikan
KNC test Keluarga jam cidera ringan Beberapa kali / (2)
Pasien dapat diatasi tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Alergi setelah Skin Alergi Rindu 3 Pasien Pasien, < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat dihentikan
test Keluarga jam cidera ringan Beberapa kali / (2)
Pasien dapat diatasi tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
Oktober 1. Ketidaktepatan Nyeri, HD Pasien Perawat < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Melakukan
KNC Bengkak Ruangan jam cidera ringan Beberapa kali / (2) pelatihan HD
dalam
dapat diatasi tahun ( 4 ) kepada staf
melakukan dengan yang terlatih
pertolongan
insersi
2. Kesalahan Medication HD Pasien Perawat < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Melakukan
Eror Ruangan jam cidera ringan Beberapa kali / (2) pelatihan HD
dalam setting
dapat diatasi tahun ( 4 ) kepada staf
program dengan yang terlatih
pertolongan
Oktober Setting berat Medication Pasien Perawat Minor ( 2 ) Sering, Minor Melakukan
KTD Eror HD Ruangan < 24 cidera ringan Beberapa kali / (2) pencatatan BB
badan pasien HD
jam dapat diatasi tahun ( 4 ) setiap pasien
dengan selesai cuci
pertolongan darah
November 1. Ketidaktepatan Nyeri, Perawat < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Melakukan
KNC Bengkak HD Pasien Ruangan jam cidera ringan Beberapa kali / (2) pelatihan HD
dalam
dapat diatasi tahun ( 4 ) kepada staf
melakukan dengan yang terlatih
pertolongan
insersi
2. Kesalahan Medication HD Pasien Perawat < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Melakukan
Eror Ruangan jam cidera ringan Beberapa kali / (2) pelatihan HD
dalam setting
dapat diatasi tahun ( 4 ) kepada staf
program dengan yang terlatih
pertolongan
Desember 1. Kesalahan Nyeri, HD Pasien Perawat < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Melakukan
KNC Bengkak Ruangan jam cidera ringan Beberapa kali / (2) pelatihan HD
dalam
dapat diatasi tahun ( 4 ) kepada staf
melakukan dengan yang terlatih
pertolongan
insersi
2. Kesalahan Medication ICU Pasien Perawat < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Obat di ambil
Eror Ruangan jam cidera ringan Beberapa kali / (2) lalu di tukar
 Perbekalan dapat diatasi tahun ( 4 ) sesuai order
dengan dpjp
Farmasi
pertolongan
Desember 1. Adanya reaksi Alergi Rindu 2 Pasien Pasien, < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor Melaporkan ke
KTD tranfusi Keluarga jam cidera ringan Beberapa kali / (2) dpjp dan
Pasien dapat diatasi tahun ( 4 ) menghentikan
dengan tranfusi darah
pertolongan tersebut
2. Resep yang
tertukar Medication Poliklinik Pasien Pasien < 24 Minor ( 2 ) Sering, Minor
Eror SpPD jam cidera ringan Beberapa kali / (2)
dapat diatasi tahun ( 4 )
dengan
pertolongan
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. IBNU SUTOWO
Jln. Dr Mohd.Hatta Nomor 1 Baturaja Timur Kabupaten Ogan KomeringUlu, Provinsi Sumatera Selatan
TeleponNomor (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111
Email: ibnusutoworsud@yahoo.co.id

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN

PERIODE BULAN JANUARI – DESEMBER 2020

Orang
Potensi Waktu Analisis
Pertama Staf yang
Kejadian Yang terjadi / Pelapor Matrix Penilaian Skor
Bulan Tempat yang Terlibat Dalam Tindak Lanjut
Sudah Terjadi Nyaris an Grading Probabilitas Resiko
Menemukan Kejadian
Terjadi Insiden Resiko
Kejadian
Januari
KNC