PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN SINGOJURUH
DESA CANTUK
Jl. Sritanjung No.01 Kode Pos 68464
Website: cantuk.desa.id

Cantuk, 19 Desember 2018

Nomor : 842.3/ /429.508.08/2018 Kepada

Lampiran : 2 (dua) lembar Yth.Bpk / Ibu Pimpinan BPJS Kesehatan
Sifat : -
Perihal : Penambahan anggota kelua Di,-
arga pada kepesertaan
BPJS Kesehatan. Banyuwangi

Dengan hormat,

Bersama dengan ini kami sampaikan dokumen persyaratan untuk penambahan

anggota keluarga pada kepesertaan BPJS kesehatan (Badan Usaha) dari
pegawai/Perangkat Desa Cantuk atas nama :

No. Nama No BPJS

1 MAHRUS 0002432512135

Dan berikut data anggota keluarga baru yang perlu ditambahkan.

No. Nama NIK

1 DIDAN TRINANDA ALY AL-KHAZANI 3510121311180001

Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/Ibu pimpinan BPJS Kesehatan untuk
memasukkan nama anggota keluarga tersebut menjadi tanggungan BPJS Kesehatan
(Badan usaha) Pemerintah Desa Cantuk.

Demikian hal ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

KEPALA DESA CANTUK

H. MAS BUDI