PPEEM

MEERRIIN
NTTAAHH KKAABBU
UPPAATTEEN
N DDHHAARRM
MAASSRRAAYYAA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG II
Alamat : Jr.Padang Tengah I,Nagari Padukuan Kec.Koto Salak
Email : hc_sitiung2@yahoo.co.id

SURAT PERMOHONAN
Padang Tengah I, 12 Juli 2019

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab, Dharmasraya
Di
Pulau Punjung
Melalui :
Kepala UPT Puskesmas Sitiung II
Di
Padang Tengah

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YAHYA
Pekerjaan : Pengelola Rumah Makan Family Baru
Alamat : Jorong Pasar Lama Ampalu, Nagari Ampalu
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya untuk dapat memberikan Sertifikat Laik Hygiene
Sanitasi kepada Rumah Makan yang kami kelola. Sebagai persyaratannya
kami lampirkan sebagai berikut :
1. Hasil IKL
2. Foto Copy KTP
3. Pas Foto ukuran 4X6 sebanyak 4 Lembar
Demikianlah Surat Permohonan ini saya ajukan atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Saya Yang Memohon

Pemilik
Rumah Makan Family Baru

Yahya
 PPEEM
MEERRIIN
NTTAAHH KKAABBU
UPPAATTEEN
N DDHHAARRM
MAASSRRAAYYAA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG II
Alamat : Jr.Padang Tengah I,Nagari Padukuan Kec.Koto Salak
Email : hc_sitiung2@yahoo.co.id

REKOMENDASI
Nomor :800/ /Kepeg/HC-SIT II/2019

Berdasarkan hasil Kunjungan dalam rangka pemeriksaan dan

pengawasan yang dilakukan Sanitarian Puskesmas Sitiung II tanggal 08 Juli
2019 ( Hasil Inspeksi Sanitasi terlampir ) terhadap Hygiene dan Sanitasi
Rumah Makan. Maka dengan ini kami Rekomendasikan kepada :
Nama Rumah Makan : Family Baru
Pemilik : Mardiati
Alamat : Jorong Pasar Baru Ampalu, Nagari Ampalu
Untuk itu dapat diberikan sertifikat Laik Hygiene Sanitasi karena
telah memenuhi nilai persyaratan minimal laik hygiene.
Demikianlah rekomendasi ini kami berikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang Tengah, 08 Juli 2019

Kepala,
UPT Puskesmas Sitiung II

Juerni, S.ST
Nip: 197501032006042009