FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Sujono Cipto Trisno,M.Pd. 1 Nama Elsa Ayu Pebriana, S.Pd.
2 NIP 19711111 199412 1001 2 NIP 198802222010012012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVA 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III B
4 Jabatan Guru Madya 4 Jabatan Guru Muda
5 Unit Kerja SMPN3 Pasir Belengkong 5 Unit Kerja SMP Negeri 3 Pasir Belengkong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan KBM 9.75 9.75 1 lap 100 12 bln -

2 Menjadi wali kelas 0.59 0.59 1 lap 100 12 bln -

3 Mejadi Anggota PGRI ( Aktif ) 0.75 0.75 1 SK 100 12 bln -

4 Menjadi Pengurus Organisasi Kepramukaan 0.25 0.25 1 SK 100 12 bln -

5 Sebagai Pengawas Ujian Penilaian dan Evaluasi Terhadap Proses KBM 1.Sekola 0.084 0.084 1 lap 100 6 hr -

6 Menjadi pengurus UKS 0.25 0.25 1 lap 100 12 bln -

7 Mengikuti Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru 1 1 1 lap 100 5 hr -
8 0 -
9 0 -

10 0 -

11 0 -

12 0 -

13 0 -

14 0 -

15 0 -

16 0 -
17 0 -

18 0 -

19 0 -

20 0 -

21 0 -

22 0 -

Tana Paser, 14 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sujono Cipto Trisno,M.Pd. Elsa Ayu Pebriana, S.Pd.

19711111 199412 1001 198802222010012012
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 20 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan KBM
1 9.75 1 lap 100 12 bln - 9.75 1 lap 100 12 bln - 276.00 92.00

2 Menjadi wali kelas 0.59 1 lap 100 12 bln - 0.59 1 lap 100 12 bln - 276.00 92.00
3 Mejadi Anggota PGRI ( Aktif ) 0.75 1 SK 100 12 bln - 0.75 1 SK 100 12 bln - 276.00 92.00
4 Menjadi Pengurus Organisasi Kepramukaan 0.25 1 SK 100 12 bln - 0.25 1 SK 100 12 bln - 276.00 92.00
Sebagai Pengawas Ujian Penilaian dan Evaluasi
5 Terhadap Proses KBM 1.Sekolah 0.084 1 lap 100 6 hr - 0.084 1 lap 100 6 hr - 276.00 92.00

6 Menjadi pengurus UKS 0.25 1 lap 100 12 bln - 0.25 1 lap 100 12 bln - 276.00 92.00

7 Mengikuti Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru 1 1 lap 100 5 hr - 1 1 lap 100 5 hr - 276.00 92.00
8 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0
9 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

10 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
16 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
17 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
18 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
19 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
20 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
21 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
22 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

92.00
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Tana Paser, Desember 2014

Pejabat Penilai,

Sujono Cipto Trisno,M.Pd.

19711111 199412 1001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
92.00 x 60% 55.20

1. Orientasi Pelayanan 92 (Sangat Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 415

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

88.40

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI

Sujono Cipto Trisno,M.Pd.

19711111 199412 1001

10. DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Elsa Ayu Pebriana, S.Pd.

198802222010012012

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. H. Shafruddin, M.Ap.

19591210 199003 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 20 2014

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan KBM 9.75 1 lap 100 12 bln - 9.75 1 lap 100 12 bln - 276.00 92.00

2 Menjadi wali kelas 0.59 1 lap 100 12 bln - 0.59 1 lap 100 12 bln - 276.00 92.00

3 Mejadi Anggota PGRI ( Aktif ) 0.75 1 SK 100 12 bln - 0.75 1 SK 100 12 bln - 276.00 92.00

4 Menjadi Pengurus Organisasi Kepramukaan 0.25 1 SK 100 12 bln - 0.25 1 SK 100 12 bln - 276.00 92.00
Sebagai Pengawas Ujian Penilaian dan Evaluasi
5 Terhadap Proses KBM 1.Sekolah 0.084 1 lap 100 6 hr - 0.084 1 lap 100 6 hr - 276.00 92.00

6 Menjadi pengurus UKS 0.25 1 lap 100 12 bln - 0.25 1 lap 100 12 bln - 276.00 92.00

7 Mengikuti Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru 1 1 lap 100 5 hr - 1 1 lap 100 5 hr - 276.00 92.00

8 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (tugas tambahan)

3 (kreatifitas)

4 (kreatifitas)

92.00
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Tana Paser, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Sujono Cipto Trisno,M.Pd.

19711111 199412 1001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Sujono Cipto Trisno,M.Pd. 1 Nama Enas Nasirin,S.Pd.
2 NIP 19711111 199412 1001 2 NIP 19760515 200604 1 029
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVA 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III D
4 Jabatan Guru Madya 4 Jabatan Guru Muda
5 Unit Kerja SMPN3 Pasir Belengkong 5 Unit Kerja SMP Negeri 3 Pasir Belengkong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Melaksanakan KBM 9.75 9.75 1 lap 100 12 bln -
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah 9.75 9.75 1 lap 100 12 bln -
3 Mejadi Anggota PGRI ( Aktif ) 0.75 0.75 1 SK 100 12 bln -
4 Menjadi Pengurus Organisasi Kepramukaan 1 1 1 SK 100 12 bln -
5 Sebagai Pengawas Ujian Penilaian dan Evaluasi Terhadap Proses KBM 1.Sekolah 0.084 0.084 1 lap 100 6 hr -
6 Menjadi pengurus UKS 1 1 1 lap 100 12 bln -
7 Mengikuti Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru 1 1 1 lap 100 5 hr -
8 0 -
9 0 -
10 0 -
11 0 -
12 0 -

Tana Paser, 14 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sujono Cipto Trisno,M.Pd. Enas Nasirin,S.Pd.

19711111 199412 1001 19760515 200604 1 029