No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Kesehatan

Izin Operasional Rumah Sakit Kelas D

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat  Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di atas kertas bermaterai Rp 6.000  Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon  Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):  Pengadilan Negeri, jika CV
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)  Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
 Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA):  NPWP Badan Hukum
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
 Paspor  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
⁍ 1. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi] [kecuali usaha mikro / kecil]
⁍ 2. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
⁍ 3. Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Izin Praktik (SIP) dari dokter, perawat, bidan, apoteker, asisten apoteker, radiologi,
fisioterapi, kesehatan lngkungan, terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi, dan tenaga
kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah Sakit (RS)
⁍ 4. Izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku jika menggunakan alat kesehatan radiasi pengion
Keterangan Prasyarat
No. 1-4

Persyaratan :
⁍ 1. Persyaratan Dasar
⁍ 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan
yang berlaku di bidang kesehatan
⁍ 3. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan sebagai direktur dan penanggung
jawab rumah sakit (RS)
⁍ 4. Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementerian Kesehatan atau dari Dinas Kesehatan
⁍ 5. Data kepegawaian dokter yang dilengkapi dengan:
 Ijazah dokter
 Surat penugasan
 Surat Izin Praktek (SIP)
 Surat pengangkatan sebagai direktur rumah sakit dari pemilik RS
 Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu
⁍ 6. Data kepegawaian teknis administrasi yang dilengkapi dengan:
 Ijazah
 Sertifikat, jika ada
⁍ 7. Ijazah tenaga kesehatan yang bekerja di RS
⁍ 8. Hasil pemeriksaan air minum selama enam bulan terakhir
⁍ 9. Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat kesehatan
⁍ 10. Self Assesment Akreditasi bagi RS yang belum terakreditasi atau Sertifikat Akreditasi bagi RS yang sudah terakreditasi
⁍ 11. Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolan Limbah
dari Kementrian Lingkungan Hidup
⁍ 12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Struktur organisasi RS, HBL, MSBL
 Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis
 Data kepegawaian direktur RS
 Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non-medis
 Daftar isian untuk mendirikan atau penyelenggaraan RS dan data pendukungnya
 Daftar tarif pelayanan medik
 Denah lokasi dan situasi di sekitar RS
 Denah bangunan [skala 1:100]
 Denah jaringan listrik
 Denah air dan air limbah
 Luas bangunan keseluruhan
Keterangan Persyaratan
No. 1-12

Catatan