INSTITUSI :........................................................................................................
PROGRAM STUDI :........................................................................................................
HARI : ....................... TANGGAL :
SHIFT : PAGI SORE MALAM (ceklis salah satunya)
RUANGAN :.......................................................................................................
NAMA DAN
NO KEGIATAN HASIL MAHASISWA
PARAF CI LAHAN
Mengetahui Makassar,................
Ka. Sub Bagian Diklit Keperawatan Pelaksana
Dan Non Medik,
Letje Herman, S.Kep, Ns., M.Kep Abd. Muttalib, S.Sos
Ket:
Penanggung Jawab Abd. Muttalib, S.Sos, No. Tlp. 081342556805