PUSKESMAS I SUMBANG

Jl. Raya Baturraden Timur, Sumbang 53183

Telp. (0281) 6445546
No. RM

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

Nama Pasien : L / P

Tgl Lahir : / / Gol. Darah : A / B / AB / O

: Islam / Kristen / Katholik /
Agama No. KTP / NIK :
Hindu / Budha / Konghucu
: PNS / TNI / Polri / Wiraswasta
Pekerjaan No. Telp :
Swasta / Petani / Lainnya
: Belum / SD / SLTP / SLTA /
Pendidikan Jenis Jaminan : Umum / JKN / Jamkesda
Akademik / Universitas
Nama KK
: No. Jaminan :
(suami / ayah)
: Dsn / Jln :……………………………………………….... RT :……………….. RW :……...............
Alamat
Kel :……………………………………….. Kec :…..…………………………………………………...
(KTP)
Kab / Kota:………………………………. Prov :………………………………………….……………

Alergi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

6. Jantung
1. Kejang Demam 1. Hipertensi 6. HIV/AIDS
7. Hepatitis
2. TB 2. DM 7. Thalasemia
8. DM
3. HT 3. Stroke 8. ODGJ Berat
9. HIV/AIDS
4. Typhus 4. Jantung 9. Tidak ada / Tidak tahu
10. ODGJ
5. DBD 5. TB 10. …………………………
11. .............................
FAKTOR – FAKTOR RISIKO
1. Perokok aktif : a. Ya b. Tidak
2. Perokok pasif : a. Ya b. Tidak
3. Mengkonsumsi Alkohol : a. Ya b. Tidak
4. Sering / Suka Makanan Asin : a. Ya b. Tidak
5. Sering / Suka Makanan Berlemak : a. Ya b. Tidak
6. Sering / Suka Makanan Sayur atau Buah : a. Ya b. Tidak
7. Sering / Suka Makanan Pedas : a. Ya b. Tidak
8. Sering / Suka Makanan Lalapan : a. Ya b. Tidak
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
1. Ada riwayat gangguan jiwa masa lalu : a. Ya b. TIdak
2. Ada keluarga dengan gangguan jiwa : a. Ya b. TIdak
3. Adakah kondisi :
b. Tidak semangat c. Rasa tertekan c. Depresi d. Sulit tidur e. Cepat lelah
f. Sulit konsentrasi g. Sulit bebicara h. Merasa bersalah i. Cemas
4. Adakah perilaku :
a. Kekerasan b. Halusinasi c. Waham d. Mood Disorder e. Gang. memori
f. Gangguan kesadaran g. Gangguan interaksi sosial h. Gangguan konsentrasi berhitung
PENGKAJIAN SOSIAL BUDAYA
1. Status pernikhan : a. Menikah b. Belum menikah c. Janda / duda
2. Tinggal dengan : a. Sendiri b. Orang tua c. Suami / Istri d. ………………..
3. Rutinitas ibadah : a. Ya b. Tidak
4. Ada keyakinan tentang larangan imunisasi / KB : a. Ya b. Tidak
5. Ada keyakinan larangan berobat di hari tertentu : a. Ya b. Tidak
6. Ada kebiasaan di lingkungan anda sebelum ke fasilitas
: a. Ya b. Tidak
Kesehatan harus ke alternatif dulu
Petugas Pendaftaran: TTD : Petugas Poli : TTD :
Lingkarilah pada setiap pilihan yang sesuai