SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

RAWAT JALAN
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN TIARA BUNDA
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayananan Klinik Pratama Tiara Bunda, maka mohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi lembar quesioner ini dengan sebenar-benarnya , karena dengan quesioner ini,
kami dapat memperbaiki pelayanan

Tanggal :…………………………………………………………………………………

Nama Pasien :………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin/sex : L/p

Alamat :……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

HP :……………………………………………………………………………..

E-mail :……………………………………………………………………………

Darimana Anda mengetahui Klinik Tiara Bunda ?

……………………………………………………………………………………………………………………..

Berilah tanda (V)pada pilihan anda

Keterangan sangat puas Tidak Sangat

Puas puas Tidak puas

1. 1.Pelayanan Dokter
2. 2.Pelayanan Perawat/Bidan
3. 3.Pendaftaran
4. 4.Kasir
5. 5.IGD
6. 6.Poliklinik Umum
7. 7.APOTEK
 8. 8.Klinik KIA
9. Klinik Gigi
10. 10.Laboratorium
11. Ruang Bersalin
12. Security
13. 13.Kebersihan
14. 14.Sarana dan Prasarana

Mengetahui Klinik Tiara Bunda dari mana?

Surat Kabar Internet Lain-lian : ………………..

Televisi Teman

Radio Saudara/Keluarga

Saran dan Kritik anda ditujukan untuk Unit/Pelayanan :( Lingkari pilihan anda)

1.Pelayanan dokter

2. Pelayanan Perawat/Bidan

3. pendaftaran

4. Kasir.