ii

TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 69 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN

ET CAUSA LUMBAL SPINAL STENOSIS

PENYUSUN:
Septin Nindi Pratiwi; J510195081
Putri Rahmawati; J510195092
Rizal Dwi Sanjani; J510195097
Gravidyan Kusumaningtyas J510205001

PEMBIMBING:
dr. Siswarni, Sp. KFR

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FEBRUARI 2020
 ii

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS

CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : SEORANG LAKI-LAKI USIA 69 TAHUN DENGAN LOW

BACK PAIN ET CAUSA LUMBAL SPINAL STENOSIS
Penyusun : Septin Nindi Pratiwi, J510195081
Putri Rahmawati, J510195092
Rizal Dwi Sanjani, J510195097
Gravidyan Kusumaningtyas J510205001
Pembimbing : dr. Siswarni, Sp. KFR

Surakarta, 30 Februari 2020

Penyusun Penyusun

Putri Rahmawati Rizal Dwi Sanjani

Penyusun Penyusun

Septin Nindi Pratiwi Gravidyan K

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Siswarni, Sp. KFR

Mengetahui
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

Dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

ii
 REHABILITASI MEDIK DALAM KASUS CEREBRAL PALSY SPASTIK:
LAPORAN KASUS
MEDICAL REHABILITATION IN SPASTIC CEREBRAL PALSY: A CASE
REPORT

Septin Nindi Pratiwi*, Putri Rahmawati*, Rizal Dwi Sanjanui*, Gravidyan

Kusumaningtyas*
dr. Siswarni, Sp. KFR**
* Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta
** Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Rehabilitasi RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso
Surakarta

ABSTRAK
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah adalah kasus nyeri yang sering
ditemukan. Nyeri punggung bawah didefinisikan sebagai nyeri dan ketidaknyamanan,
terlokalisir di bawah batas kosta dan di atas lipatan glutealis inferior, dengan atau tanpa
nyeri kaki. Nyeri punggung bawah non-spesifik didefinisikan sebagai nyeri punggung
bawah yang tidak dikaitkan dengan patologi spesifik yang dikenal dan nyeri punggung
bawah spesifik yang telah diketahui sebagai penyebab patomorfologis. Rehabilitasi medik
pada Kasus LBP memiliki tujuan untuk mengurangi nyeri punggung bawah penderita,
memperbaiki disability yang terjadi sehingga penderita mampu kembali melakukan
aktivitas sehari hari dengan baik, serta menangani handicap yang berkaitan dengan
pekerjaan maupun kehidupan sosial penderita. Pada kasus ini penegakan diagnosis
didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.
Kata Kunci: Low back pain, Rehabilitasi medik, Fisioterapi

PENDAHULUAN kejang. Cerebral palsy adalah penyebab

Cerebral palsy adalah sekelompok
ganggan perkembangan gerakan dan
ostur yang menyebabkan keterbatasan
aktifitas yang terjadi non rogresif, yang
terjadi pada saat perkembangan otak,
janin, atau bayi. Gangguan cerebral
pallsy sering disertai dengan gangguan
sensasi, komunikasi kognisi, persepsi,
dan atau perilaku, dan atau gangguan
kecacatan anak yang mempengaruhi
fungsi dan perkembangan. Lesi otak
cerebral palsy terjadi dari masa janin atau
neonatus untuk sampai usia 3 tahun.
Sekitar 30-50% pasien dengan cerebral
palsy memiliki keterbelakangan mental,
tergantung pada jenisnya. Namun, karena
kesulitan oromotor, motorik halus,
motorik kasar, komunikasi pada pasien

1
 2

ini mungkin terganggu dan kapasitas cabang surakarta jumlah anak dengan
ekspresi intelektual terbats. Namun, jika cerebral palsy pada tahun 2009 berjumlah
cerebral palsy didekati secara 313 anak dan pada tahun 2010 berjumlah
multidisiplin dengan terapi fisik, 242, tahun 2011 berjumlah 265 anak,
pekerjaan, dan gizi untuk tahun 2012 berjumlah 239 anak,
memaksimalkan upaya rehabilitatif, sedangkan pada tahun 2015 sampai
pasien dapat lebih terintegrasi secara denga bulan desember 198 anak. Pada
akademis dan sosial sekitar 15-60% anak klinik tumbuh kembang dr. Karyadi
dengan cerebral palsy memiliki epilepsi Semarang sepanjang tahun 2015 tercatat
dan epilepsi lebih sering pada pasien kunjungan pasien anak dengan diagnosis
dengan quadriplegia spastik atau cerebral palsy tercata 2,16%.
retardasi mental. Cerebral palsy dapat terjadi akibat
Kejadian cerebral palsy tidak kelainan struktural yang mendasari otak
berubah dalam lebih dari empat dekade, pada awal kehamilan, cedera perinatal,
meskipun kemajuan signifikan dalam atau setelah melahirkan karena isufisiensi
perawatan medis ddari neonatus. Di vaskuler toksin atau infeksi atau resiko
negara maju prevalensi diperkirakan prematur. Bukti menununjukkan bahwa
keseluruhan cerebral palsy adalah 2-2,5 faktor prenatal mempengaruhi 70-80%
kasus per 1000 kelahiran hidup. kasus cerebral palsy.
Prevalensi gangguan ini antara bayi LAPORAN KASUS
prematur dan sangat prematur adalah Pasien datang diantar ke Poliklinik
jauh lebih tinggi. Di negara berkembang, rawat jalan rehabilitasi medik RS.
prevalensi cerebral pallsy tidak tercatat Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta
tapi perkiraan 1,5-5,6 kasusu per 1000 dengan keluhan nyeri punggung bawah
kelahiran hidup. Angka-angka ini bagian kiri yang sudah dirasakan sejak
mungkin dianggap remeh karena tahun 2010 dan hilang timbul. Nyeri
kurangnya data, kurangnya akses dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
kesehatan, jumlah kasus terlalu banyak hilang timbul. Nyeri tersebut memberat
yang parah, dan kriteria diagnostik yang ketika melakukan aktivitas terutama
tidak konsisten. ketika berdiri atau duduk terlalu lama,
Beberapa instansi kesehatan di serta saat pasien berjalan jauh terus-
Indonesia sudah mulai bisa mndata kasus menerus, namun berkurang dengan
cerebral palsy antara lain yaitu YPAC istirahat.
(Yayasan Pendidikan Anak Cacat)
 3

Pada tahun 2011 pasien mengalami Pada kasus ini dilakukan

gejala serupa serta cara berjalan mulai pemeriksaan penunjang MRI. Pasien
susah sehingga pasien memeriksakan didiagnosis dengan low back pain et
keadaannya ke RS Ortopedi Prof. Dr. R. causa lumbal spinal stenosis. Terapi
Soeharso Surakarta, dan dilakukan farmakologi untuk pasien ini yaitu
pemeriksaan MRI dan disarankan untuk dengan pemberian analgesic yaitu
tindakan operasi namun pasien menolak Gabapentin caps 300 mg 2x1,
dengan alasan belum siap. Seminggu Mecobalamin tab 500 mcg 2x1,.
sebelum datang ke rumah sakit keluhan Sedangkan untuk program rehabilitasi
tersebut muncul dan memberat pada satu medik dilakukan program fisioterapi
hari sebelum pemeriksaan, nyeri yang meliputi TENS dan Infrared untuk
dirasakan pasien adalah alasan yang mengurangi kekakuan, serta dapat pula
membuat pasien datang ke rumah sakit diberikan terapi latihan peregangan,
untuk memeriksakan kondisi latihan penguatan dan korset.
punggungnya. Akhirnya pasien menjalani
operasi pertama tahun 2011. PEMBAHASAN
Pada pemeriksaan didapatkan 1. IDENTITAS PASIEN
kondisi umum sakit sedang, compos Nama : Bp. S
mentis, tekanan darah 160/100 mmHg, Jenis Kelamin : Laki-laki
nadi 88x/menit, respiratory rate Usia : 69 tahun
18x/menit, suhu 36,7 oC, SpO2 97%, 2. ANAMNESIS
skala VAS untuk nyeri 3 (sedang) pada Anamnesis dilakukan secara
pinggang. Status generalis tidak autoanamnesis.
didapatkan adanya kelainan. Cara a. Keluhan utama
berjalan pasien agak sulit. Dari status Nyeri punggung bawah .
lokalis pada inspeksi/look didapatkan b. Riwayat penyakit sekarang
skin intact, swelling (-), deformitas (-), Pasien datang sendiri ke
eritema (-), bahu simetris. Pemeriksaan Poliklinik rawat jalan rehabilitasi
palpasi/feel didapatkan nyeri tekan (+) medik RS. Ortopedi Prof. Dr. R.
pada punggung bawah, spasme otot (+), Soeharso Surakarta dengan
permukaan rata tidak terdapat benjolan. keluhan nyeri punggung bagian
Pemeriksaan movement didapatkan nyeri bawah yang sudah dirasakan sejak
gerak (+) ekstensi, aktif ROM terbatas. seminggu sebelum datang ke
rumah sakit dan memberat sehari
 4

sebelum pemeriksaan, nyeri

dirasakan terus menerus. Nyeri
tersebut memberat ketika
melakukan aktivitas seperti
berjalan jauh terus-menerus,
berdiri atau duduk terlalu lama,
namun berkurang dengan istirahat.
c. Riwayat penyakit dahulu:
1) Riwayat alergi: disangkal
2) Riwayat diabetes mellitus:
disangkal
3) Riwayat penyakit jantung:
disangkal
4) Riwayat hipertensi: diakui
5) Riwayat asma: disangkal
6) Riwayat dirawat di RS:
disangkal
d. Riwayat penggunaan obat:
1) Riwayat alergi obat:
disangkal
2) Riwayat pengobatan
sebelumnya: diakui
e. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Riwayat asma: disangkal
2) Riwayat diabetes mellitus:
disangkal
3) Riwayat penyakit jantung:
disangkal
4) Riwayat penyakit hipertensi:
diakui
5) Riawayat alergi: disangkal

f. Riwayat Kebiasaan
Penderita sering duduk
membungkuk saat bekerja dan
terkadang berdiri lama
berjalan jauh.
g. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah pensiunan pegawai
negeri sipil Pemda Boyolali.
Rumah 1 lantai dan tinggal
dengan istri.
h. Status Fungsional
1) Mobilitas: terganggu
2) Aktifitas kehidupan sehari-
hari: terganggu
3) Kognitif: baik
4) Komunikasi: baik
i. Riwayat Psikososial
1) Dukungan keluarga: baik
2) Status lingkungan: baik
3) Riwayat pendidikan: diploma
j. Riwayat psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan
mental.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1) Keadaan Umum: baik
2) Kesadaran: compos mentis
(GCS: E4V5M6)
3) Skala Nyeri : 3 (VAS)
4) Tekanan Darah: 130/100
mmHg
5) Nadi: 88x / menit
6) Respirasi: 18x / menit
7) Suhu : 36,7 oC
5
8) SpO2 97%
dan b. Status Gizi
1) BB: 75 kg
atau 2) TB : 155 cm
3) IMT = 31,22
c. Status Internus
1) Kepala: dalam batas normal.
2) Leher: dalam batas normal.
3) Thorax: dalam batas normal.
4) Abdomen: dalam batas
normal.
5) Kulit: dalam batas normal.
6) Vegetatif: BAB dan BAK
lancar, dalam batas normal.
d. Status Lokalis
Punggung:
1) L: skin intact, swelling (-),
deformitas (-), jalan sedikit
bungkuk.
2) F: nyeri tekan (+) lumbal 4-
5, teraba hangat (-).
3) M: nyeri gerak ekstensi (+),
fleksibilitas trunkus
menurun.
e. Pemeriksaan Neuromuskular
1) Refleks Fisiologis
i. Reflek Patela: +1
ii. Reflek Achiles: +1
2) Reflek Patologis
i. Reflek Babinski: negatif
ii. Reflek Chaddock: negatif
iii. Reflek Oppenheim:
negatif
iv. Reflek Gordon: negatif
 6

v. Reflek Schaeffer: negatif kerja low back pain et causa lumbal

3) Tes Provokasi Nyeri spinal stenosis.
i. Tes Valsava: negatif 6. Problem Rehabilitasi Medik
ii. Tes Laseque: negatif Mobilisasi: kesulitan berjalan jauh,
iii. Tes Patrick: negatif berdiri atau duduk lama,
iv. Tes Kontra Patrick: duduk setelah tidur,
negatif berdiri setelah duduk,
4) Sensorik dan duduk di lantai.
Raba : Superior +/+ Komunikasi: tidak terdapat problem
Inferior -/- Psikologis: pasien merasa butuh
Nyeri : Superior +/+ pengobatan meskipun penyakitya
Inferior -/- tidak bisa sembuh
5) Motorik Sosial ekonomi: menengah
Kekuatan Otot: 5555/5555 7. Terapi
5555/5555 a. Terapi farmakologi
Gerak: Superior N/N b. Analgesic untuk mengurangi
Inferior N/N nyeri Gabapentin caps 300 mg
Tonus: Superior N/N 2x1.
Inferior N/N c. Terapi non-farmakologi
6) Otonom Rehabilitasi medik
Dalam batas normal 8. Program Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
4. Pemeriksaan Penunjang  Elektroterapi yaitu dengan
Menggunakan MRI (gambar TENS
dilampiran)
 Panas yaitu dengan Infrared
5. Diagnosa b. Terapi latihan
Penegakan diagnosis berdasarkan  Core stability exercise
anamnesis, pemeriksaan fisik,  Streching and strengthening
pemeriksaan klinis neurologik dan exercise
pemeriksaan penunjang. Pada kasus 9. Edukasi
ini ditegakkan diagnosis klinis low  Menjelasan kepada pasien dan
back pain , diagnosis topis vetebra keluarganya mengenai
lumbal 4 - 5, diagnosis etiologi penyakitnya, faktor risiko serta
lumbal spinal stenosis, diagnosis komplikasinya.
 7

 Menyarankan menurunkan berat electrotherapy yaitu TENS dan panas

badan. Infrared. Program lainnya terapi latihan
 Menyarankan agar tetap kontrol yang meliputi core stability exercise dan
teratur ke rumah sakit. stretching and strengthening exercise.
10. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad sanam : dubia ad bonam DAFTAR PUSTAKA
Ad fungsionam : dubia ad bonam Andini, F. (2015). RISK FACTORS OF
LOW BACK PAIN IN
WORKERS. J Majority, 12-19.
KESIMPULAN
Depkes RI. 2015. Riset Kesehatan Dasar.
Pada kasus ini, penegakan Jakarta: Badan Penelitian dan
diagnosis Low Back Pain et causa lumbal pengembangan Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI.
spinal stenosis berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Kemenkes RI. 2015. Riset Kesehatan
Dasar. RISKESDAS. Jakarta:
penunjang. Penatalaksaan Low Back Pain Balitbang Kemenkes RI.
meliputi terapi farmakologi yaitu
Jellema, P., Van Tudler, M. W., Van
pemberian analgesik yang Poopel, M. N., Nachemson, A. L.,
dikombinasikan dengan terapi non- Bouter, L. M., 2015. Lumbar
supports for prevention and
farmakologi yaitu rehabilitasi medic. treatment of low back pain: a
Tujuan dilakukannya rehabilitasi yaitu systematic review within the
framework of the Cochrane Back
untuk memperbaiki impairment yaitu Review Group. American Journal
mengurangi nyeri punggung bawah of Epidemiology, 377-86

penderita, memperbaiki disability yang Umami AR, Hartatnti RI, Dewi A.

terjadi sehingga penderita mampu Hubungan Antara Karakteristik
Responden dan Sikap Kerja Duduk
kembali melakukan AKS (aktivitas dengan Keluhan Nyeri Punggung
kehidupan sehari-hari) dengan baik. Bawah Pada Pekerja Batik Tulis.
e-Jurnal Pustaka Kesehatan.
Program rehabilitasi medik yang Semarang. 2014;2(1):72-8
digunakan pada laporan kasus ini adalah
fisioterapi yang menggunakan modalitas
 8

LAMPIRAN

Foto MRI

Poto
nga
n
Sagi
tal

Potongan Axial
Foto MRI 9 SEPTEMBER 2018 RSO Prof Dr R Soeroso
Kesan
Stenosis total spinal canal VL 4 - 5