SOSIALISASI

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019

tentang
Petunjuk Pelaksanaan Sistem Pembayaran
Kapitasi Berbasis Kinerja

Rita Zakiah
Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer

Tarakan, 10 Oktober 2019

1
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Agenda

1 Pendahuluan

2 Peraturan BPJSKes No 7 Tahun 2019

3 Penutup

2
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DALAM JKN

UU Nomor 40/2004 Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan kesehatan perseorangan

tentang Sistem Jaminan  promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif (komprehensif)
Sosial Nasional

Rujukan horizontal
Pelayanan Kesehatan • antar Fasilitas Kesehatan
Perpres 82 tahun 2018
Rujukan Tingkat satu tingkat (PMK
tentang Jaminan 01/2012 tentang Sistem
Lanjutan
Kesehatan Pelayanan Rujukan Pelayanan
(spesialistik)
Kesehatan Kesehatan Perorangan)
Tingkat Ketiga • Termasuk antar FKTP
• Penguatan peran FKTP
sebagai gate keeper.

Pelayanan Kesehatan
Tingkat Kedua

Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
(nonspesialistik)
Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di FKTP serta meningkatkan efektivitas dan
efisiensi Jaminan Kesehatan khususnya di FKTP, dilakukan pengembangan sistem pembayaran kapitasi
melalui Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK)
 Latar Belakang
Pengembangan KBK
Hasil kajian efektivitas
Evaluasi KBK Nasional
pelaksanaan KBK a. Evaluasi capaian indikator KBK
(Risbang BPJS Kesehatan – + 01 b. Evaluasi pelaksanaan KBK
CHEPS UI, 2017) c. Evaluasi dampak pelaksanaan KBK
a. KBK berdampak pada
pembenahan kualitas FKTP
b. Perlu penambahan indikator
mutu dalam penilaian KBK
02 +
c. Perlu perubahan nilai target
Rekomendasi Tim Monev KBK
indikator
a. Perlu perubahan indikator KBK yang
+ 03 berorientasi output/mutu
Rekomendasi Auditor Eksternal b. Persentase penyesuaian kapitasi
dapat disesuaikan untuk
a. Terdapat indikasi double
meningkatkan kinerja dan motivasi
costing untuk kasus non
spesialistik yang dirujuk ke 04 + FKTP
FKRTL
b. Pelaksanaan KBK belum
optimal
c. Rujukan tidak sesuai kebutuhan
4
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Evaluasi KBK Tahun 2018
Jumlah FKTP yang melaksanakan KBK
FKTP KBK DENGAN
JENIS FKTP JUMLAH FKTP FKTP KBK
KONSEKUENSI
Puskesmas 9.933 8.712 8.372
Klinik Pratama 6637 5.120 1.914
Praktik Mandiri Dokter 5.475 4.692 0
RS D Pratama 27 12 0
TOTAL 22.072 18.536 10.286
Capaian indikator KBK Tahun 2018
1. FKTP yang telah melaksanakan KBK
INDIKATOR KBK CAPAIAN NASIONAL sebanyak 84% dari FKTP kerjasama
0 2. FKTP yang melaksanakan KBK dengan
Angka kontak 106,97 /00 konsekuensi (adjustment) sebanyak
46,7%
RRNS 1,22% 3. Dari 3 indikator, RRNS merupakan
indikator yang dapat tercapai sesuai
RPPB 34,32% target yang ditetapkan 5
 FKTP Implementasi KBKP s.d
September 2019
Kabupaten/ Jumlah Total Total
RS Kelas D Klinik Klinik % KBKP
Kota Puskesmas KBKP KBKP KBKP KBKP DPP KBKP FKTP KBKP
Pratama Pratama TNI/Polri
Tarakan 6 6 0 0 3 1 6 0 19 0 34 7 21%
Bulungan 12 8 0 0 2 0 3 0 5 0 22 8 36%
Malinau 15 5 2 0 0 0 3 0 1 0 21 5 24%
Nunukan 13 6 0 0 0 0 3 0 3 0 19 6 32%
Tana Tidung 5 5 1 0 0 0 0 0 0 0 6 5 83%
Total 51 30 3 0 5 1 15 0 28 0 102 31 30%
Catatan (sesuai ketentuan sebelumnya) :
1. Terdapat 31 FKTP / 30% (30 Puskesmas dan 1 Klinik Pratama Swasta) di Wilayah KC Tarakan / Kaltara yang
telah melakukan penerapan KBKP dengan konsekuensi.
2. Puskesmas tidak konsekuensi KBKP dikarenakan masuk dalam SK wilayah terpencil
3. DPP belum dilaksanakan konsekuensi KBKP
4. Klinik Pratama dan RS kelas D Pratama yang belum konsekuensi KBKP karena belum memenuhi syarat
implementasi
 CAPAIAN PERSEN (%) KONSEKUENSI KAPITASI SD JULI 2019
PROV. KALTARA

% Konsekuensi Kapitasi Prov. Kaltara

46 45 44
50 41 42
38 38
40 31
28 29 29 26 28 28 26
30 22 21 20
17 19 18
20
10 3 2 1 1 4
0 0
0
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 Jul-19

90% 92,50% 95% 100%

Bulan/Konse JML FKTP % FKTP

kuensi 90% 92,50% 95% 100% 90% 92,50% 95% 100%
Jan-19 28 46 17 3 6% 9% 3% 1%
Feb-19 29 41 22 2 6% 8% 4% 0%
Rata-rata Konsekuensi
Mar-19 29 42 21 1 6% 9% 4% 0%
terbanyak adalah
Apr-19 26 38 28 1 5% 8% 6% 0%
92,5% = 44% dari
May-19 28 45 19 0 6% 9% 4% 0%
total FKTP KBK
Jun-19 26 44 20 0 5% 9% 4% 0%
Jul-19 38 31 18 4 8% 6% 4% 1%

Sumber Data : Aplikasi SSBI 15 Agustus 2019

 Jumlah FKTP berdasarkan Pencapaian KBKP Triwulan I
Tahun 2018 di Provinsi Kalimantan Utara

1
7 2 6 3 3
100 11
10 18 16 16 18
80
Penduduk 48
60 47 44 43 40 Belum 41
40 Peserta JKN
(25,7 %)
20 30 35 32 40
29 29
Penduduk
0 Peserta JKN
Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 May-18 (74,3 %)
Jun-18
90% 92.50% 95% 100%

% Tarakan
Konsekuensi Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 May-18 Jun-18 Rata-rata Konsekuensi
90% 30 29 29 35 32 40 terbanyak adalah
92.50% 47 44 43 40 41 48 92,5% = 45% dari
total FKTP KBK
95% 10 18 16 16 18 11
100% 7 2 6 3 3 1
Jumlah 94 93 94 94 94 100
Sumber Data : Laporan Kantor Cabang (luaran BI)
 Kajian Efektivitas Implementasi KBK

HASIL REKOMENDASI
1. KBK memberikan efek domino 1. Penambahan indikator
terhadap perbaikan kualitas FKTP mutu dalam penilaian KBK
2. Penerapan KBK berdampak pada
pembenahan kualitas FKTP pada
dimensi input, bukan pada dimensi 2. Perubahan nilai target
proses dan output indikator
3. KBK dapat meredam angka rujukan
sehingga memberikan efek
terhadap penyerapan dana klaim
INA-CBGs
Kajian Risbang BPJS Kesehatan dan Center for Health Economics and Policy Studies (CHEPS)
UI Tahun 2017

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Rekomendasi Tim Monev KBK Tingkat Pusat
Tahun 2018
1. Monitoring evaluasi KBK dilaksanakan secara berjenjang dari tingkat Provinsi
hingga tingkat Pusat melibatkan pemangku kepentingan terkait

2. Monitoring evaluasi tingkat pusat dilakukan melalui pembahasan capaian KBK

secara nasional dan kunjungan lapangan ke lokasi terpilih.

3. Rekomendasi Tim Monev KBK, yaitu:

a. Perlu ada perubahan indikator KBK yang lebih berorientasi pada output
dan outcome.
b. Untuk rasio peserta Prolanis berkunjung, perubahan indikator
mempertimbangkan jumlah peserta Prolanis yang harus dikelola dan
capaian peserta dengan kondisi terkontrol.
c. Persentase penyesuaian kapitasi yang saat ini maksimal 90% dapat
diperbesar untuk meningkatkan kinerja dan motivasi FKTP.

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

Rekomendasi Temuan Audit Eksternal
Temuan OJK Tahun 2017

11
 Proses Pengembangan KBK

Mei – Nov 2018 Des 2018 Jan – Juni 2019

Penyusunan konsep Pengajuan draft PerBPJS KBK Pembahasan dan
pengembangan dan kepada Kemenkes sesuai penyusunan ulang PerBPJS
pembahasan draft kebijakan Pasal 71 Perpres 82/2018 KBK dengan stakeholder
KBK yang dituangkan dalam akan tetapi belum disetujui terkait
PerBPJS dengan Kemenkes
dan stakeholder terkait

PERATURAN BPJS
KESEHATAN NOMOR 7
TAHUN 2019 TENTANG
PETUNJUK
PELAKSANAAN
PEMBAYARAN KAPITASI
BERBASIS KINERJA
September 2019 Juli – Agust 2019 Juni 2019
Penetapan dan Finalisasi dan kesepakatan Pengajuan kembali draft
pengundangan bersama PerBPJS KBK PerBPJS KBK kepada
bersama Asosiasi FKTP
PerBPJS KBK Kemenkes
Tingkat Pusat dan Kemenkes

Penyusunan Peraturan BPJS Kesehatan melibatkan Kemenkes, dan Asosiasi FKTP Tingkat Pusat 12
www.bpjs-kesehatan.go.id
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Surat Edaran Implementasi KBK
Dalam rangka implementasi PerBPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019, telah ditandatangani
Surat Edaran Bersama PB IDI, PP Asklin, PP PKFI, PP Adinkes dan BPJS Kesehatan

13
www.bpjs-kesehatan.go.id
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Agenda

1 Pendahuluan

2 Peraturan BPJSKes No 7 Tahun 2019

3 Penutup

14
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 1. Petunjuk pelaksanaan pembayaran KBK pada
FKTP digunakan sebagai acuan bagi FKTP, Dinas
Kesehatan, Asosiasi FKTP, Tim KMKB, BPJS
Kesehatan dan pemangku kepentingan lain
terkait.
2. Penerapan pembayaran KBK ditujukan dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan
FKTP dalam penyelenggaraan JKN.
3. Sistematika Petunjuk Pelaksanaan pembayaran
KBK sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Pembayaran kapitasi berbasis kinerja pada
FKTP
c. Monitoring evaluasi
d. Penutup
021 –1 500 400
4. Pada saat PerBPJS ini berlaku, maka Peraturan
Bersama Sekjen Kemenkes dan Direktur
Utama BPJS Kesehatan Nomor
HK.01.08/III/980/2017 Tahun 2017 dan Nomor
2 Tahun 2017, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
5. Peraturan Badan mulai berlaku 1 (satu) bulan
sejak tanggal ditetapkan
6. Ditetapkan di Jakarta, 30 September 2019 dan
diundangkan pada tanggal 1 Oktober 2019,
Berita Negara RI Tahun 2019 Nomor 1119
15
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Matrik Perubahan Ketentuan KBK
No Ketentuan PerBer KBK PerBPJS 7/2019
1. Nama Program Pembayaran Kapitasi Berbasis Pembayaran Kapitasi Berbasis
Komitmen Pelayanan Kinerja
2. FKTP yang Diberlakukan pada: Diberlakukan pada seluruh FKTP
diberlakukan KBK 1. Seluruh puskesmas yang kerjasama KECUALI FKTP di
2. Klinik Pratama/RS D wilayah sulit akses jaringan
Pratama/Praktik Mandiri Dokter komunikasi data yang ditetapkan
dengan kriteria minimal atas kesepakatan BPJS Kesehatan
kerjasama 1 tahun dan peserta dan Dinkes Kab/Kota yang dievaluasi
terdaftar minimal 5.000 paling lama setiap 3 bulan sekali
KECUALI:
1. FKTP kawasan terpencil dan
sangat terpencil
2. FKTP wilayah sulit akses
jaringan komunikasi data

16
 Matrik Perubahan Ketentuan KBK
No Ketentuan PerBer KBK PerBPJS 7/2019
3. Waktu penilaian 1. Penilaian setiap bulan Penilaian dan penyesuaian kapitasi
dan penyesuaian 2. Penyesuaian kapitasi dilakukan dilakukan setiap bulan berdasarkan
kapitasi pada bulan ke 4 berdasarkan hasil hasil capaian target bulan sebelumnya.
rata-rata capaian 3 bulan
sebelumnya
4. Mekanisme Penilaian dilakukan oleh Tim Penilai Penilaian capaian berdasarkan
penilaian setiap bulan perhitungan oleh sistem aplikasi BPJS
Kesehatan
Catatan:
1. Tim penilai menjadi tim monev KC
2. Saat ini FKTP bisa melihat capaian
KBK melalui aplikasi Pcare
5. Ketentuan Tim Monev terdiri dari: Tim Monev terdiri dari:
Monitoring 1. Tim Monev Tingkat Provinsi 1. Tim Monev Tingkat Kantor Cabang
Evaluasi 2. Tim Monev Tingkat Pusat 2. Tim Monev Tingkat Provinsi
3. Tim Monev Tingkat Pusat
6. Keterlibatan 1. Dinkes Kab/Kota & TKMKB KC 1. Dinkes Kab/Kota, TKMKB KC &
pemangku menjadi Tim Penilai Asosiasi menjadi Tim Monev KC
kepentingan 2. Dinkes Prov, TKMKB Prov & 2. Dinkes Prov, TKMKB Prov & Asosiasi
Asosiasi menjadi Tim Monev menjadi Tim Monev Prov
Prov 3. Kemenkes dan Asosiasi Tk Pusat
3. Kemenkes dan Asosiasi Tk Pusat menjadi Tim Monev pusat
menjadi Tim Monev pusat 17
 Matrik Perubahan Ketentuan KBK
No Ketentuan PerBer KBK
7. Indikator dan target 1. Angka Kontak (>150 0/00)
penilaian kinerja 2. Rasio Rujukan Non
FKTP Spesialistik (<5%)
3. Rasio Prolanis Rutin
Berkunjung (>50%)
4. Rasio Kunjungan Rumah
(100%/tahun)
8. Penyesuaian 1. Puskesmas dan Klinik
kapitasi Pratama
berdasarkan a. 3 aman = 100%
capaian b. 2 aman = 95%
c. 1 aman = 92.5%
d. Tidak ada = 90%
2. Praktik Mandiri Dokter
dan RS D Pratama
Hasil pencapaian menjadi
target indikator dalam
proses kredensialing dan
perpanjangan kontrak
PerBPJS 7/2019
1. Angka Kontak (>150 0/00)
2. Rasio Rujukan Non Spesialistik (<2%)
3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali (>5%)
1. Penilaian capaian merupakan bobot
indikator dikalikan dengan rating dari
kriteria penilaian capaian kinerja
2. Puskesmas
a. Nilai 4 = 100%
b. Nilai 3 - <4 = 95%
c. Nilai 2 - <3 = 90%
d. Nilai 1 - <2 = 85%
3. Klinik Pratama dan RS kelas D Pratama
a. Nilai 4 = 100%
b. Nilai 3 - <4 = 97%
c. Nilai 2 - <3 = 96%
d. Nilai 1 - <2 = 95%
4. Praktik Mandiri Dokter
Menjadi pertimbangan dalam proses
rekredensialing dan pelaksanaan PKS 18
 Indikator Angka Kontak
Angka Kontak (AK) merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas dan
pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan jumlah peserta JKN (per
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di
dalam gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta dalam satu bulan.

Target >150 0/00

Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian, dengan 1. Peserta yang melakukan kontak
kondisi:
Jumlah peserta JKN (per nomor
Tempat kontak: Jenis Pelayanan: identitas peserta) yang terdaftar di 1
1. FKTP 1. Kunjungan Sakit FKTP dan mendapatkan pelayanan di
2. Jaringan pelayanan 2. Kunjungan sehat
a. Imunisasi
FKTP per bulan baik di dalam maupun
Puskesmas
3. Jejaring fasilitas b. Edukasi luar gedung tanpa memperhitungkan
pelayanan kesehatan (perorangan/kelompok) frekuensi kedatangan peserta dalam 1
c. KIA, KB
4. Upaya Kesehatan
d. Home visit
(satu) bulan
Berbasis Masyarakat
e. Senam sehat
(UKBM), seperti
3. Bentuk kontak lain yang dapat 2. Peserta terdaftar di FKTP
Posyandu, Posbindu, diukur dan telah disepakati
Poskesdes, Posyandu jumlah peserta JKN yang terdaftar di
antara Dinas Kesehatan
Lansia, dll. Kabupaten/Kota dan BPJS suatu FKTP per bulan.
5. Tempat kontak lainnya Kesehatan (kunjungan sakit 19
yang disepakati maupun sehat)
 Indikator Rasio Rujukan Non Spesialistik
Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) merupakan indikator
untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP, sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.

Target <2%

Note: 1. Jumlah rujukan kasus non spesialistik

1. Tidak ada lagi peer review kasus non
spesialistik sebagai dasar perhitungan
capaian KBK
2. Kasus non spesialistik yang dijadikan dasar
perhitungan capaian KBK mengacu
ketentuan perundangan (SKDI 2012 dan
Kepmenkes 514 Tahun 2015)
3. Rujukan kasus non spesialistik dengan
kriteria Time, Age, Complication dan
Comorbidity (TACC) tidak diperhitungkan
dalam jumlah rujukan rawat jalan kasus
non spesialistik.
Jumlah rujukan dengan diagnosa
yang termasuk dalam jenis penyakit
yang menjadi kompetensi dokter di
FKTP sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
2. Jumlah rujukan FKTP
Total jumlah rujukan FKTP ke FKRTL.
20
 Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali
Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) merupakan indikator untuk mengetahui
optimalisasi penatalaksanaan Prolanis oleh FKTP dalam menjaga kadar gula darah puasa
bagi pasien Diabetes Mellitus tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien Hipertensi
Essensial (HT).

Target >5%

21

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali
RPPT DM
1. Jumlah Peserta Prolanis terkendali DM
Peserta dengan diagnosa penyakit DM
yang terdaftar sebagai peserta Prolanis
dengan kadar gula darah puasa
terkendali.
2. Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan
diagnosa DM
Peserta terdaftar di FKTP yang telah
ditegakkan diagnosa penyakit DM
RPPT HT
1. Jumlah Peserta Prolanis terkendali HT
Peserta dengan diagnosa penyakit HT
yang terdaftar sebagai peserta Prolanis
dengan tekanan darah terkendali.
2. Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan
diagnosa HT
Peserta terdaftar di FKTP yang telah
ditegakkan diagnosa penyakit DM

Note:
1. FKTP wajib mengisi hasil pemeriksaan kadar gula darah dan tekanan darah pasien
Prolanis di aplikasi PCare
2. Kriteria terkendali mengacu pada standar yang telah ditetapkan oleh Organisasi
Profesi:
a. Nilai terkendali DM mengacu pada Konsensus Pengelolaan dan Penceahan
Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2015 oleh PERKENI (Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia).
b. Nilai terkendali HT mengacu pada Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019
oleh PERHI (Perhimpunan Hipertensi Indonesia)
22
 PROLANIS TERKENDALI

KONSENSUS PERHI 2019 & PERKENI 2015

 Perhitungan Capaian Kinerja
Penilaian capaian kinerja berdasarkan perhitungan sistem
aplikasi BPJS Kesehatan dengan sumber data berasal dari hasil PCARE
pencatatan di aplikasi PCare oleh FKTP
FKTP input data
Kriteria Penilaian Nilai pelayanan peserta
Indikator Kinerja Bobot Target
No Rating Deskripsi Capaian
a b c d e f= b x d
0
1 Angka Kontak 40% ≥ 1500/00 4 ≥ 150 /00 1,6 Nilai capaian =
3 > 145 - < 1500/00 1,2 bobot x rating
2 > 140 - 1450/00 0,8
1 ≤ 140 0/00 0,4 Target indikator
2 Rasio Rujukan 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2 dan penyesuaian
Non Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1,5 besaran kapitasi
2 > 2,5 - 3% 1 akan dievaluasi
1 >3% 0,5 setiap tahun
3 Rasio Peserta 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0,4
Prolanis 3 < 5 - 4% 0,3
Terkendali 2 < 4 - 3% 0,2
24
1 <3% 0,1
 Penyesuaian Kapitasi Atas
Nilai Capaian Kinerja
Total Nilai Capaian FKTP =
Nilai capaian AK + Nilai Capaian RRNS + Nilai Capaian RPPT

1. Penyesuaian kapitasi diberlakukan

kepada Puskesmas, Klinik Pratama dan
% Pembayaran Kapitasi RS Kelas D Pratama
Nilai Capaian Klinik Pratama/ 2. Hasil capaian kinerja dari Praktek
Puskesmas
RS D Pratama Mandiri Dokter menjadi pertimbangan
dalam proses rekredensialing
4 100% 100% dan/atau proses pelaksanaan
3-<4 95% 97% kerjasama.
2-<3 90% 96% 3. Penyesuaian kapitasi FKTP atas
capaian kinerja FKTP dilakukan setiap
1-<2 85% 95% bulan berdasarkan Total Nilai Capaian
FKTP bulan sebelumnya.

Dalam hal pemenuhan target capaian kinerja menyebabkan besaran tarif kapitasi
lebih rendah dari standar tarif kapitasi minimal yang telah ditetapkan oleh menteri,
maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal.
25
 Simulasi
Perhitungan Capaian Konsep KBK Baru
Puskesmas A, dengan capaian Indikator Nilai FKTP Bobot Rating Nilai Capaian
KBK sebagai berikut:
a b c d e =cx d
a. Angka kontak = 147 0/00
b. RRNS = 2,3% Angka Kontak 147 ‰ 40% 3 1,2
c. RPPT = 4,3% RRNS 2,3% 50% 3 1,5
RPPT 4,3% 10% 3 0,3
TOTAL 3
• Mengacu pada ketentuan KBK lama, hanya ada 2 capaian, yaitu “Aman” dan “Tidak Aman”.
Bila capaian ketiga indikator adalah “Tidak Aman”, maka faktor penyesuaiannya sebesar
90%.

Konsep KBK baru memberikan penilaian yang lebih berkeadilan karena

mengakomodir beberapa variasi pencapaian kinerja FKTP 26
 Tahapan Pelaksanaan KBK

Kesepakatan antara BPJS Kesehatan

Kedeputian Wilayah dengan Asosiasi
2 Tingkat Wilayah yang dituangkan dalam
Berita Acara Kesepakatan
1
Sosialisasi dan advokasi Penyiapan FKTP untuk
PerBPJS KBK melibatkan pemanfaatan aplikasi
seluruh pemangku sebagai tools pencatatan
kepentingan pelayanan

3
Implementasi
Pembayaran KBK
Perjanjian Kerja Sama antara
BPJS Kesehatan Kantor Cabang
dengan FKTP untuk pelaksanaan
KBK

27

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

27
 Monitoring Evaluasi KBK
1. Personil:
a. Dinas Kesehatan 1. Personil:
Prov a. Dinas Kesehatan
b. Tim KMKB Prov Kab/Kota
c. Perwakilan Asosiasi b. Tim KMKB KC
Prov Kantor c. Perwakilan Asosiasi Tk
d. BPJS Kesehatan Cabang Cabang
2. Pertemuan KBK Tk Provinsi Tim d. BPJS Kesehatan
2. Pertemuan KBK Tk KC
Provinsi tiap 6 bulan MONEV tiap 3 bulan sekali
sekali
KBK
Personil:
1. Kemenkes
Tugas Tim Monev KC dan Provinsi: Tingkat 2. Tim KMKB Pusat
1. Monev pelaksanaan pembayaran Pusat 3. Asosiasi FKTP Pusat
KBK; 4. BPJS Kesehatan
2. memberikan rekomendasi kepada
FKTP, BPJS Kesehatan maupun Tugas Tim Monev Tk Pusat:
Dinas Kesehatan setempat; 1. Monev pelaksanaan pembayaran KBK;
3. memberikan rekomendasi dan 2. membahas rekomendasi Tim Monev KC dan Provinsi;
usulan perbaikan program; 3. memberikan rekomendasi dan usulan kepada
4. melaporkan progres kegiatan; dan stakeholder pusat terkait lain untuk perbaikan dan
5. melakukan pembinaan atas optimalisasi program; dan
pelaksanaan pembayaran KBK 4. melakukan pembinaan atas pelaksanaan
28
pembayaran KBK
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
28
 Timeline Implementasi KBK
1. Sosialisasi
2. Penandatanganan Berita Acara Penilaian dan penyesuaian
Kesepakatan Kedeputian KBK berdasarkan penilaian
Wilayah dan Asosiasi FKTP bulan November 2019
3. PKS kantor cabang dan FKTP

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Penetapan Pemberian pelayanan dan

PerBPJS 7/2019 pencatatan data pelayanan
oleh FKTP sebagai dasar
perhitungan KBK

Note:
Penandatanganan Berita Acara Kesehatan Tarif FKTP antara BPJS Kesehatan Kedeputian
Wilayah dengan Asosiasi FKTP Wilayah akan dilaksanakan secara serentak pada kegiatan
Sosialisasi Bersama PerBPJS KBK pada tgl 14 Oktober 2019
29
 Agenda

1 Pendahuluan

2 Peraturan BPJSKes No 7 Tahun 2019

3 Penutup

30
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Harapan

DUKUNGAN DAN PERAN AKTIF SELURUH

PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM
IMPLEMENTASI PEMBAYARAN KBK DALAM
RANGKA UPAYA PENINGKATAN MUTU
LAYANAN DI TINGKAT PERTAMA

31
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

32
 Optimalisasi
Rujukan Horizontal di FKTP

33
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Agenda

1. Optimalisasi Rujukan Horizontal di FKTP

2. Integrasi aplikasi HFIS dan PCare dalam Rujukan Horizontal

3. Hasil Profiling dan Mapping Rujukan Horizontal

34
 Latar Belakang

Ketentuan mengenai rujukan horizontal telah diatur dalam Pasal 3, 7, dan 8

1
Permenkes 001/2012 ttg Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan tetapi
belum optimal dilaksanakan di era JKN dan belum terakomodir di aplikasi

Per bulan Juni 2019, 4.40% dari 2,08 juta kasus rujukan FKTP ke FKRTL

2
merupakan kasus rujukan non spesialistik, dengan salah satu alasan rujukan
adalah kendala kelengkapan sarana prasarana

Berdasarkan kajian Prof Budi Hidayat Tahun 2015, 1 orang dirujuk berpotensi

3
4,6x visit RJTL atau 1,6 x RITL, sehingga:
a. 1 kali rujukan ke FKRTL maka berpotensi menimbulkan biaya di FKTRL sebesar
Rp8,9juta/orang
b. Temuan OJK  indikasi double pembayaran untuk kasus non spesialistik yang
dirujuk ke FKRTL

Perlu dilakukan optimalisasi rujukan

horizontal di FKTP untuk menguatkan
fungsi FKTP sebagai gate keeper
35
 Dasar Hukum

Rujukan dapat dilakuan secara vertikal dan

horizontal.
a. Rujukan horizontal, merupakan
rujukan antar pelayanan kesehatan
dalam satu tingkatan.
b. Rujukan vertikal, merupakan merupakan
rujukan antar pelayanan kesehatan yang
berbeda tingkatan

36
 Optimalisasi
Rujukan Horizontal
Optimalisasi rujukan horizontal FKTP adalah memastikan komprehensivitas layanan diagnosa
non spesialistik ditatalaksana secara tuntas di FKTP melalui mekanisme rujukan FKTP ke
jejaringnya maupun rujukan antar FKTP ke FKTP lain beserta jejaringnya yang memiliki
kemampuan dan kelengkapan sarana prasarana yang dibutuhkan sebagai perwujudan fungsi
koordinasi layanan.
Penyelenggaraan rujukan horizontal FKTP diberlakukan berdasarkan ZONASI, yaitu pengaturan
batasan wilayah dan daftar FKTP beserta jejaring dengan mempertimbangkan akses dan
ketersediaan layanan serta sarana prasarana yang dibutuhkan peserta khususnya untuk
pelayanan yang termasuk dalam non kapitasi.

Pelaksanaan rujukan horizontal menggunakan aplikasi Pcare yang telah terintegrasi dengan
HFIS yang telah dilengkapi dengan hasil profiling masing-masing FKTP dan mengacu pada hasil
kesepakatan mapping antara BPJS kesehatan dengan Dinas Kesehatan dan FKTP.

Pelayanan rujukan horizontal dilakukan secara bertahap

disesuaikan dengan kesiapan FKTP, dengan tahap awal adalah
rujukan untuk Pelayanan Program dan Pelayanan Non Kapitasi
37
 Optimalisasi Rujukan Horizontal
Untuk Kasus Non Spesialistik
RUMAH SAKIT Cakupan pelayanan
1. Kasus spesialistik
2. Kasus non spesialistik
dgn TACC sesuai tata
laksana
Peserta Datang di
FKTP Terdaftar
OPTIMALISASI RUJUKAN HORIZONTAL

Puskesmas

Laboratorium
Pelayanan Pemeriksaan
RUJUKAN HORIZONTAL J penunjang diagnostik
Diagnosis Non Cakupan pelayanan Puskesmas E
Spesialistik 1. Pelayanan Program J
Pelayanan FKTP 2. Pelayanan kapitasi A
3. Pelayanan non kapitasi R
I Apotek
FKTP Lain N Pelayanan obat

Rujukan G

Horizontal
First !! Cakupan pelayanan
1. Pelayanan kapitasi Bidan
2. Pelayanan non Pelayanan maternal,
kapitasi persalinan dan neonatal 38
 Jenis Pelayanan dan Pembayaran
Rujukan Horizontal
Jenis Pelayanan dalam
rujukan horizontal

Pelayanan Program  Obat TBC Pembiayaan Program

Pemerintah  Obat HIV

Pelayanan Non  Pelayanan Kebidanan Ditagihkan oleh FKTP

 Pelayanan Persalinan penerima rujukan ke BPJS
Kapitasi
 Protesa gigi Kesehatan sesuai ketentuan
 KB termasuk Vasektomi
non kapitasi

 Pelayanan yang biaya yang timbul dari

Pelayanan Kapitasi
termasuk kasus non rujukan horizontal di FKTP
spesialistik selain non lain menjadi beban FKTP
kapitasi
perujuk

39
 Langkah Implementasi

PCare
Rujukan Horizontal
Titik Kritis dalam
Rujukan Horizontal
Sosialisasi

H.F.I.S Mapping BPJS Kesehatan bersama Dinas

Kesehatan melakukan sosialisasi
berdasarkan hasil profiling dan
Profilling mapping kepada FKTP dan Peserta

1. Dilakukan BPJS Kesehatan bersama

Dinas Kesehatan
1. Dilakukan oleh FKTP
2. Secara default mapping by aplikasi
2. Update data profil FKTP di aplikasi
untuk FKTP pada satu wilayah Dati 2
HFIS
(Kab/Kota) yang sama
3. Update data profil FKTP:
3. KC dapat menambah/mengurangi
a. Profiling kelengkapan sarpras
FKTP berdasarkan hasil pembahasan
b. Profiling kelengkapan
dengan Dinkes di aplikasi HFIS KC
kemampuan FKTP

40
 Rujukan horizontal di aplikasi PCare

Dalam implementasi rujukan horizontal, FKTP menjadi pilihan pertama tujuan

rujukan, berdasarkan hasil profiling dan mapping rujukan horizontal di Aplikasi
HFIS

Pengembangan aplikasi Pcare:

PCare Tujuan rujukan untuk pelayanan yang
termasuk dalam:
a. Program Pemerintah,
Rujukan Horizontal b. Pelayanan non kapitasi dan
c. Pelayanan yang termasuk dalam kapitasi
(bertahap)
Adalah FKTP yang menjadi pilihan pertama
untuk muncul di PCare adalah sesuai hasil
profiling dan mapping rujukan horizontal
masing-masing wilayah

Daftar Faskes rujukan pertama adalah FKTP Daftar FKTP yang muncul
berdasarkan hasil profiling dan
mapping di aplikasi HFIS
41
 Peran Pemangku Kepentingan pada
Rujukan Horizontal
INSTANSI PERAN
a. Melakukan sosialisasi kepada FKTP, Peserta dan pemangku kepentingan terkait tentang
optimalisasi rujukan horizontal
BPJS Kesehatan b. Melakukan sosialisasi kepada FKTP untuk melakukan profilling melalui aplikasi HFIS
c. Melakukan mapping rujukan horizontal bersama dengan Dinas Kesehatan
d. Melakukan review PKS bersama dengan Asosiasi FKTP sesuai ketentuan
a. Melakukan update profil FKTP dalam aplikasi HFIS
b. Melakukan rujukan horizontal untuk penanganan kasus non spesialistik sesuai hasil
FKTP mapping.
c. Menerima dan melayani peserta rujukan horizontal dari FKTP dan tidak menarik urun
biaya kepada peserta baik yang terdaftar maupun yang tidak terdaftar di FKTP-nya
a. Melakukan mapping rujukan horizontal bersama dengan Dinas Kesehatan
Pemerintah
b. Membina hingga melengkapi sarana prasarana yang dibutuhkan di FKTP dalam rangka
Daerah/Dinas
menuntaskan pelayanan sesuai kewenangan dan kompetensi FKTP
Kesehatan
c. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan rujukan horizontal
a. Melakukan review PKS bersama dengan BPJS Kesehatan sesuai ketentuan
b. Melakukan pembinaan FKTP untuk pelaksanaan rujukan horizontal
Asosiasi FKTP
c. Mendorong FKTP untuk melengkapi sarana prasarana yang dibutuhkan dalam rangka
menuntaskan pelayanan sesuai kewenangan dan kompetensi FKTP

42
 Agenda

1. Optimalisasi Rujukan Horizontal di FKTP

2. Integrasi aplikasi HFIS dan PCare dalam Rujukan Horizontal

3. Hasil Profiling dan Mapping Rujukan Horizontal

43
 HFIS FKTP HFIS KANTOR CABANG

1. Profiling sarana prasarana Mapping FKTP tujuan rujukan

2. Profiling kompetensi

PCARE FKTP

1. Melakukan rujukan horizontal sesuai

kompetensi yang dipilih
2. Memilih FKTP tujuan rujukan
3. Mencetak surat rujukan
 HFIS USER FKTP
FKTP mengentri sarana prasarana yang dimiliki, sesuai dengan referensi sarana prasarana yang
terdapat pada aplikasi HFIS

FKTP mengentri kompetensi rujukan horizontal, sesuai dengan referensi kompetensi rujukan
horizontal yang terdapat pada aplikasi HFIS
 HFIS USER KANTOR CABANG
1. Secara default, FKTP tujuan rujukan adalah FKTP yang terletak dalam satu wilayah
kabupaten/kota (Dati II) dengan FKTP asal rujukan.
2. Kantor cabang dapat menambahkan FKTP tujuan rujukan untuk setiap FKTP asal rujukan. Hal
ini untuk mengakomodir FKTP asal rujukan yang terletak di area perbatasan antar
kabupaten/kota (border line).
Tombol untuk
menambahkan FKTP
tujuan rujukan

FKTP asal
rujukan terletak
di Kab.
Ponorogo

Secara default, FKTP

tujuan rujukan
merupakan FKTP yang
terletak di Kab.
Ponorogo
 PCARE FKTP
1. Merujuk pasien untuk di-rujuk horizontal. Pilih rujukan horizontal, kemudian pilih pelayanan
yang akan dilakukan rujukan horizontal.
2. Terdapat 3 kategori untuk pelayanan rujukan horizontal:
a. Pelayanan Tindakan Non-Kapitasi
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Program
 PCARE FKTP
Pilihan kompetensi masing-masing pelayanan

Pelayanan Tindakan Non-Kapitasi Pelayanan Laboratorium Pelayanan Program

NO TINDAKAN NON KAPITASI NO LABORATORIUM NO PROGRAM PEMERINTAH

Paket Persalinan per Vaginam dengan 1 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis
1 1 Tuberkulosis (TBC)
tindakan emergensi dasar Pemeriksaan IVA
2
Paket Persalinan per Vaginam Normal 2 HIV / AIDS
2 3 Pemeriksaan Papsmear
(Bidan)
Paket Persalinan per Vaginam Normal 4 Pelayanan Terapi Krio 3 Imunisasi Rutin
3
(Dokter) 5 Pemeriksaan HbA1C
4 Pelayanan ANC (FFS) Microalbuminuria
6
5 Pelayanan KB : Pemasangan IUD/Implant Ureum
7
6 Pelayanan KB : Suntik Kreatinin
8
Pelayanan komplikasi KB pasca
7 9 Kolesterol Total
persalinan
10 Kolesterol LDL
8 Pelayanan PNC (FFS)
Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi 11 Kolesterol HDL
9
kebidanan dan neonatal 12 Trigliserida
10 Pelayanan tindakan pasca persalinan
11 Rawat Inap di Ruang Perawatan Biasa
12 Pelayanan MOP/Vasektomi
13 Protesa Gigi
 PCARE FKTP
Tampilan daftar FKTP tujuan rujukan. Klik tombol pilih untuk memilih FKTP sebagai tujuan rujukan

Tampilan Surat Rujukan Horizontal

 Agenda

1. Optimalisasi Rujukan Horizontal di FKTP

2. Integrasi aplikasi HFIS dan PCare dalam Rujukan Horizontal

3. Hasil Profiling dan Mapping Rujukan Horizontal

50
 HARAPAN

1. Peran aktif FKTP untuk update profiling kelengkapan sarana prasarana dan
kemampuan pelayanan FKTP

2. Dukungan dari seluruh pemangku kepentingan dalam implementasi rujukan

horizontal

3. Penguatan peran FKTP sebagai gate keeper melalui pelaksanaan rujukan

horizontal

51
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

52
 Refraksionis Optisen 1. Peserta mendapatkan pemeriksaan
(RO) pada Optik Refraksi dan Optisi
2. Peserta mendapatkan hasil pemeriksaan
kacamata
3. Menyiapkan kacamata sesuai hasil
pemeriksaan dan peresepan

Peserta Datang ke Optik

Membawa surat Menunggu konfirmasi RO
pengantar pemeriksaan Refraksionis untuk mendapatkan
Optisen kacamata
memberikan
hasil
Peserta mendapatkan pemeriksaan pemeriksaan
anamnesa gangguan refraksi mata Kacamata
kepada FKTP
FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/Dokter Praktek Perorangan

FKTP Memberikan resep kacamata

ALUR KACAMATA DI FKTP dan legalisai kepada RO