POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN BOGOR

PENUNTUN BELAJAR PEMASANGAN TAMPONADE UTERUS

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
1 : langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan dengan benar atau tidak sesuai urutan (apabila harus berurutan)
2 : langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar

Nama mahasiswa :

1.................................................. 4.................................................. 7.................................................. 10……………………………………

2.................................................. 5................................................. 8.................................................. 11……………………………………

.
3.................................................. 6.................................................. 9.................................................. 12……………………………………

PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN

1. Bak instrumen steril 8. Spekulum sim (2 buah)
2. Kondom 9. Sarung tangan
3. Benang 10. Set infus
4. Kateter no. 24 11. Cairan infuse 500 cc(NaCl)
5. Dower Catheter 12. Bengkok
6. Tampon /jegul (berbentuk bola) 13. Lampu sorot
7. Klem ovarium 14. Spuit 10 cc

N Nomor Urut Mahasiswa

Butir Yang Dinilai
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. SOFT SKILL
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja tanpa memperkenalkan diri
2 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2. Menanyakan keluhan klien dan memberikan respon atau umpan
balik
0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika hanya menanyakan
keluhan klien
2 Dilakukan dengan benar
3. Melakukan informed consent terhadap prosedur yang akan
dilakukan
 Menyampaikan tujuan prosedur dengan jelas
 Meminta tanda tangan klien/keluarga sebagai bukti
persetujuan tindakan

0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika tidak mengerjakan satu
atau lebih langkah di atas ATAU tidak mengerjakan dengan
benar satu atau lebih langkah di atas
2 Dilakukan dengan benar
4. Mempersiapkan lingkungan dan menjaga privacy klien
0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika hanya disebutkan saja
2 Dilakukan dengan benar
5. Memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Terlihat kurang berempati pada rasa sakit yang dirasakan
klien
2 Terlihat empati pada rasa sakit dan ketidaknyamanan klien
baik saat sebelum, saat atau sesudah tindakan
6. Berkomunikasi dengan baik, dengan cara:

1
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN BOGOR

PENUNTUN BELAJAR PEMASANGAN TAMPONADE UTERUS

N Nomor Urut Mahasiswa

Butir Yang Dinilai
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Menggunakan komunikasi dua arah
 Menggunakan bahasa yang dimengerti oleh klien
 Suara terdengar jelas oleh klien

0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika tidak mengerjakan satu
atau lebih langkah di atas ATAU tidak mengerjakan
dengan benar satu atau lebih langkah di atas
2 Dilakukan dengan benar
7. Sikap Kerja
0 Tampak bingung dengan apa yang dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika terdapat satu atau lebih
keadaan berikut:
- Tampak tergesa-gesa
- Tampak ragu-ragu
- Tidak melakukan kontak mata
2 Melakukan tindakan dengan percaya diri, hati-hati dan
teliti
8. Penggunaan alat dan bahan:
 Menggunakan peralatan dan bahan dengan efektif
 Menyimpan alat secara ergonomis

0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika tidak mengerjakan satu
atau lebih langkah di atas ATAU tidak mengerjakan dengan
benar satu atau lebih langkah di atas
2 Dilakukan dengan benar
9. Prinsip PI:
 Menerapkan dengan efektif
 Menerapkan pada seluruh tindakan yang memerlukan

0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika tidak mengerjakan satu
atau lebih langkah di atas ATAU tidak mengerjakan dengan
benar satu atau lebih langkah di atas
2 Dilakukan dengan benar
B. HARD SKILL
10. Memposisikan ibu dalam posisi litotomi
0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
11. Memastikan kandung kemih ibu kosong
0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
12. Memasang sarung tangan bersih
0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
13 Memasang botol cairan NaCl pada infus set

0. Tidak dilakukan
1. Tidak dilakukan dengan benar
2. Dilakukan dengan benar

2
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN BOGOR

PENUNTUN BELAJAR PEMASANGAN TAMPONADE UTERUS

N Nomor Urut Mahasiswa

Butir Yang Dinilai
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
14 Mencuci tangan efektif dengan cara:
 Menerapkan langkah cuci tangan efektif
 Melepaskan perhiasan
 Menggulung lengan baju bagi yang menggunakan baju
lengan panjang
0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika satu atau lebih dari
tindakan di atas tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan benar
15 Memasang kateter pada kondom:
 Memasukkan kateter pada kondom
 Mengikat dengan benang yang kuat dan ikatan yang kuat
1/3 dari mulut kondom

0. Tidak dilakukan
1. Tidak dilakukan dengan benar jika satu atau lebih dari
tindakan di atas tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan benar
16 Memasang spekulum sims
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
17 Memasukan kateter kondom dalam cavum uteri menggunakan
klem ovarium/tampon tang
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
18 Membuka spekulum sims
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
19 Menyambungkan kateter dengan infus:
 Menyambungkan bagian luar kateter dengan ujung selang
infus
 Memfiksasi dengan benang

0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika satu atau lebih dari
tindakan di atas tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan benar
20 Mengalirkan cairan (normal saline) melalui kateter ke dalam
kondom di cavum uteri sampai seluruh cavitas penuh sebanyak
250-500 cc (ditandai dengan terhentinya aliran cairan/cairan
infus tidak menetes)

0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika satu atau lebih dari
tindakan di atas tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan benar
21 Mengobservasi perdarahan. Jika berkurang menghentikan
pengembangan kondom lebih lanjut

0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika satu atau lebih dari
tindakan di atas tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan benar
22 Mengikat kateter:
 Melipat ujung luar kateter

3
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN BOGOR

PENUNTUN BELAJAR PEMASANGAN TAMPONADE UTERUS

N Nomor Urut Mahasiswa

Butir Yang Dinilai
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Mengikatnya dengan benang
 Melepaskan selang infus dari ujung kateter

0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika satu atau lebih dari
tindakan di atas tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan benar
23 Memasukkan tampon pada vagina untuk memfiksasi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
24 Melakukan observasi perdarahan dan kontraksi uterus selama
pemasangan kondom kateter 24 jam
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
25 Jika terjadi perbaikan maka cairan dalam kondom kateter
dikurangi bertahap yaitu 20 ml tiap 10-15 menit kemudian
lepaskan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
26 Melepaskan sarung tangan:
 Melepaskan dalam keadaan terbalik dengan teknik yang
benar
 Merendam sarung tangan di larutan klorin

0 Tidak dikerjakan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika tidak mengerjakan satu
atau lebih langkah di atas ATAU tidak mengerjakan dengan
benar satu atau lebih langkah di atas
2 Dilakukan dengan benar
27 Mencuci tangan efektif dengan cara efektif
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak dengan benar
2 Dilakukan dengan benar
28 Pasca tindakan:
 Memberikan antibiotika profilaksis :
 Amoksisilin 500 mg tiap 6 jam
 Metronidazole 500 mg tiap 6 jam
 Gentamisin 80 mg tiap 8 jam
• Pastikan kondisi pasien selama tindakan dan pasca salin.
Pastikan posisi balon kondom tetap di dalam kavum uteri
 Kontraksi uterus dipertahankan dengan drip oksitosin
sampai setidaknya 6 jam setelah prosedur

0 Tidak dikerjakan
1 Tidak dilakukan dengan benar jika tidak mengerjakan satu
atau lebih langkah di atas ATAU tidak mengerjakan dengan
benar satu atau lebih langkah di atas
2 Dilakukan dengan benar

NILAI = (total skor /56) x 100

PENGUJI

4
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN BOGOR

PENUNTUN BELAJAR PEMASANGAN TAMPONADE UTERUS

(………………………………….)