MR 09.

D/2

PEMERINTAH KABUPATEN ALOR No. RM :

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI Nama Pasien :
Tanggl Lahir :
Jln DR. Soetomo N0. 8
Jenis Kelamin :
Telp (0386) 21008
Ruangan :
ASESMEN GIZI DEWASA
1. Risiko malnutrisi berdasasrkan hasil skrinning gizi oleh perawat, kondisi pasien termasuk kategori?
Berisiko
Tidak berisiko
2. Pasien mempunyai kondisi khusus
Ya Tidak
3. Alergi makanan :
 Telur
 Susu sapi dan produk olahannya
 Ikan
 Daging sapi
 Kacang-kacangan
 Dll.......
4. Perskripsi diet
 Makan biasa
 Diet khusus..................
5. Tindak lanjut :
Perlu Asuhan Gizi (lanjutkan ke Asesmen Gizi Lanjut)
Belum perlu Asuhan Gizi
ASESMEN GIZI LANJUT
Berat Badan (BB) : kg
Tinggi Badan (TB) : cm
BB Ideal (TB-100) x 0,9 : kg
IMT : kg/m2
Penilaian Status Gizi (IMT) :
Antropometri Status Gizi : Status Gizi Ibu Hamil :
 Buruk (< 17 kg/m2)  Kurang (< 19,8 kg/m2)
 Kurang (17 – 18,5 kg/m ) 2
 Baik (19,8 – 26 kg/m2)
 Baik (18,5 – 25 kg/m 2
 Lebih (26 – 29 kg/m2)
 Lebih (25 – 27 kg/m ) 2
 Obesitas (> 29 kg/m2)
 Obesitas (> 27 kg/m2)
1. Kreatinin :......... 5. HBAC :.............. 9. CHOL :............. 13. SGPT :................
2. Ureum :............ 6. GDP :................ 10. TG :.............. 14. SGOT :..............
Biokimia
3. BUN :................ 7. GD 2JPP :......... 11. LDL :............ 15. ALBUMIN :............
4. Uric Acid :........ 8. GDS :............... 12. HDL :............ 16. HB :....................
Tidak ada Ada
 Mual..............hr/mg/bln  Gangguan
 Muntah.........hr/mg/bln mengunyah..............hr/mg/bln
 Diare..............hr/mg/bln  Gangguan
Fisik/Klinis
 Anoreksia.........hr/mg/bln menelan..............hr/mg/bln
 Sariawan...........hr/mg/bln  Konstipasi..............hr/mg/bln
 Dll........
 Keadaan  Suhu  RR  TD
 MR 09.D/2

1. Recall Makanan Pasien

 Kebutuhan Zat Gizi  Asupan Gizi Aktual
Energi : Energi :
Protein : Protein :
Lemak : Lemak :
Karbohidrat : Karbohidrat :
Kategori Asupan Energi :
Kurang Baik Lebih
Riwayat Diet 2. Cara Pemberian : 3. Bentuk Makanan :
 Lewat mulut  Biasa
 Lewat pipa  Lunak
 Saring
 Cair
4. Nafsu makan :
5. Alergi makanan :
6. Pola makan :
7. Suplemen gizi :
DIAGNOSA GIZI (PROBLEM – ETIOLOGY – SIGN & SYMPTOM) :

INTERVENSI GIZI
Tujuan :

Prinsip & Syarat :

Perhitungan Kebutuhan :
 Energi
 Protein
 Lemak
 Karbohidrat
Intervensi Makanan Cara Pemberian : Lewat Mulut Bentuk Makanan :
Lewat Pipa Biasa Saring
Lunak Cair
MONITORING & EVALUASI

Ahli Gizi : Dokter Penanggungjawab :

MR 09.D/2