PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : puskesmasgempol@yahoo.co.id

NOTULEN KEGIATAN PERTEMUAN/PENYULUHAN/INTERVENSI

KESEHATAN
NAMA KEGIATAN
PESERTA
- Sasaran ………………………………………………………………
- Jumlah Sasaran ………………………………………………………………
- Jumlah Peserta Hadir ………………………………………………………………
- Jumlah Peserta Tidak ………………………………………………………………
Hadir ………………………………………………………………
- Alasan Tidak Hadir ………………………………………………………………
TANGGAL
TEMPAT
TOPIK / MATERI
1. PEMBUKAAN
- PIMPINAN RAPAT ………………………………………………………………
- MODERATOR ………………………………………………………………
- PEMBACA DOA ………………………………………………………………
- PENUTUPAN ………………………………………………………………
- NOTULEN ………………………………………………………………

2. MATERI PEMBAHASAN

3. RTL

4. TARGET
PENYELESAIAN
5. PENANGGUNG JAWAB

6. TANGGAL
PENYELESAIAN (STATUS)

NOTULEN Mengetahui,

(……………………………….) (…………………………………………….)