BAB 3

3.1 Kasus

Nn.A (25 tahun) mengalami kecelekaan lalu lintas saat hendak

berangkat kerja. Saat itu Nn.A mengendarai motor melewati lampu merah di

perempatan dari arah selatan ke utara, tiba-tiba dari arah barat muncul tangki

dengan kecepatan tinggi melaju dan belum sempat injak rem akhirnya

menabrak motor Nn.A. Motor beserta pengendara terseret sejauh 10 meter.

Kaki kanan Nn.A sempat ditindih oleh ban tangki. Banyak darah yang keluar

dari kaki kanan dan tampak tulang femur terpisah dari fragmennya. Kondisi

Nn.A tidak sadarkan diri ditempat kejadian. Nn.A kemudian langsung dibawa

ke UGD rumah sakit terdekat. Kondisi Nn.A setibanya di rumah sakit

didapatkan data RR : 30 x/menit, TD : 140/90 mmHg, N : 130 x/menit, suhu

37,5oC akral dingin dan basah, CRT 3 detik, pucat pada wajah, GCS 111,

luka lecet tersebar luas di muka, tangan, dan punggung. Hasil pemeriksaan

gas darah menunjukkan pH 7,10; BE -1; HCO3 22, PaO2 45 mmHg, PaCO2

50 mmHg, pemeriksaan darah lengkap dihasilkan leukosit 7.000, trombosit

100.000, Hb 10, albumin 4, BUN 45 & Cr serum 3.

3.2 Pembahasan

A. Analisa Biomekanika Trauma

No. Data Jenis Trauma Diagnosa

1. Pengendara terseret Resiko Trauma Resiko Cidera

sejauh 10 meter Cervikal

2. Kaki kanan Nn.A Trauma ekstrimitas Resiko Syok

sempat ditindih oleh bawah hipovolemik

ban tangki. Banyak

darah yang keluar

dari kaki kanan dan

tampak tulang femur

terpisah dari

fragmennya

N : 130 x/menit, RR

: 30 x/menit, suhu

37,5oC akral dingin

dan basah, CRT 3

detik, pucat pada

wajah

Trombosit 100.000,

Hb 10

3. Nn.A tidak sadarkan Resiko Cidera Kepala Gangguan perfusi

diri ditempat jaringan serebral

kejadian

GCS 111 sampai di

UGD RS
 PaO2 45 mmHg, Gangguan pola napas

PaCO2 50 mmHg

4. Luka lecet tersebar Luka Laserasi Kerusakan Integritas

luas di muka, Kulit

tangan, dan

punggung

B. Penanganan

1. Lakukan 3A

a. Amankan Diri : Tenaga medis memakai APD

lengkap

b. Amankan Lingkungan : Pasien ditempatkan pada P1

c. Amankan Pasien : Lakukan pemeriksaan lengkap

2. Cek kesadaran AVPU

Awake/Alert : Cek kesadaran – Tepuk pundak pasien

Verbal : Panggil nama pasien

Pain : Rangsang nyeri pada sternum/pangkal

kuku/ supra orbita

Unresponsible : tidak ada respon – lakukan primary survey

3. Primary Survey

a. Airway + cervical spine control

 L = Look/Pergerakan dada simetris, adanya penggunaan

otot bantu pernafasan

 L = Listen/Bernapas dengan cepat

  F = Feel/ Aliran udara (hembusan) terasa lemah

 Pasang cervical collar dan Head Block

b. Breathing + Trauma Thorax

RR 30x/menit (Takipneu)

 Pasang alat bantu napas  NRBM 10-12 lpm

c. Circulation + Stop Bleeding

TD: 140/90, Suhu: 37,5,RR: 30 x/mnt, Nadi 130 x/mnt

regular, CRT 3 detik, akral dingin dan basah, wajah pucat.

 Lakukan (Bandaging) Bebat Tekan : Stop Bleeding,

Gunakan kasa yang tebal pada kaki kanan

 Lakukan posisi syok 450 pada kaki kiri

 Pasang IV Line Double (Cairan Kritaloid  RL,

Asering, NaCl 0,9%)

 Ambil Sampel Darah

 Beri Cairan Kristaloid 20-40cc/KgBB selama 10-20

menit

d. Disability

Klien tidak sadar

Total Skor GCS dari klien adalah 3 (E1V1M1)

 Cek Reflek cahaya dan diameter pupil

e. Exposure of extermitas

Luka lecet tersebar luas di muka, tangan, dan punggung. OF

femur dextra.

 Lakukan pemeriksaan Head to Toe

  Pasang Selimut untuk thermoregulasi

f. Folley Catheter

 Periksa tanda-tanda trauma pada uretra

 Pasang catheter bila tidak ada tanda-tanda/kontra

indikasi pemasangan catheter

g. Gastric Tube

 Pasang NGT bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur

basis cranial

h. Heart Monitor

 Pasang monitor EKG

i. Imagyn

 Lakukan foto cervikal, fotothorax, USG fast, foto

rontgen tulang, foto CT Scan untuk persiapan operasi

4. Secondary survey

Alergi : Klien tidak memiliki riwayat Alergi

Medicition : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan

Past History : Klien tidak pernah menderita penyakit

sebelumnya.

Last meal : Sebelum kejadian, sempat sarapan bubur ayam dan

tidak mengkonsumsi obat-obatan. Saat ini klien

sedang menstruasi hari ke 4.

Event : Klien akan berangkat ke kantor tempat kerjanya

dan mengalami kecelakaan saat melewati lampu

merah perempatan jalan.

 5. Pemeriksaan Review of System (ROS)

a) B1 (breathing) : RR 30x/menit, tidak ada tanda sesak,

pergerakan dada simetris, adanya penggunaan otot bantu

pernafasan

b) B2 (blood) : TD: 140/90, Suhu: 37,5, RR: 30 x/mnt,

Nadi 130 x/mnt regular, CRT 3 detik, akral dingin dan basah,

wajah pucat, klien menstruasi hari ke-4.

c) B3 (brain) : Penurunan kesadaran, GCS 3.

d) B4 (bladder) : Perut simetris, tidak ada jejas, warna urine

kuning, keluaran urin sedikit 200cc/8 jam

e) B5 (bowel) : bising usus +, tidak ada benjolan, perabaan

massa tidak ada, asites ( - ).

f) B6 (bone) : Luka lecet tersebar luas di muka, tangan,

dan punggung OF femur dextra.

6. Pemeriksaan Laboratorium

a. BGA menunjukkan pH 7,10; BE -1; HCO3 22, PaO2 45

mmHg, PaCO2 50 mmHg

b. Pemeriksaan darah lengkap dihasilkan leukosit 7.000,

trombosit 100.000, Hb 10, albumin 4, BUN 45 & Cr serum 3.

3.3 Analisis Data

No. Data Etiologi Masalah

 Keperawatan

1. DS:- Perdarahan banyak Ketidakefektifan

DO:RR 30x/menit, tidak ada ↓ pola napas

tanda sesak, pergerakan dada CO menurun

simetris, adanya penggunaan ↓

otot bantu pernafasan Suplai darah dan O2 ke otak

BGA menunjukkan pH 7,10; BE menurun

-1; HCO3 22, PaO2 45 mmHg, ↓

PaCO2 50 mmHg Kerusakan sel otak

Depresi pusat pernapasan di

batang otak

Pola napas tidak efektif

2. DS:- Open fraktur tulang femur Defisit volume

DO:Darah banyak keluar dari ↓ cairan

arteri femoralis, TD: 140/90, Trauma jaringan disekitar

Suhu: 37,5, RR: 30 x/mnt, Nadi ↓

130 x/mnt regular, CRT 3 detik, Kerusakan vaskuler (arteri

akral dingin dan basah, wajah femoralis)

pucat,keluaran urin sedikit ↓

200cc/8 jam, Hb 4 Perdarahan banyak

Volume cairan dalam tubuh

 menurun

3. DS:- Perdarahan banyak Gangguan

DO: penurunan kesadaran, GCS ↓ perfusi jaringan

3. CO menurun serebral

Pemeriksaan darah lengkap ↓

dihasilkan, Hb 10. Suplai darah dan O2 ke otak

menurun

Gangguan metabolisme

Produksi asam laktat

meningkat

Edema serebral

Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral

4. DS:- Kerusakan fragmen tulang Hambatan

DO: Tampak tulang femur ↓ mobilitas fisik

terpisah dari fragmennya (OF Pergeseran tulang

femur dextra) ↓

Deformitas

Ekstremitas tidak dapat

 berfungsi dengan baik

Kerusakan mobilitas fisik

5. DS:- Open fraktur tulang femur Resiko infeksi

DO:Luka lecet tersebar luas di ↓

muka, tangan, dan punggung, Diskontinuitas jaringan

terdapat open fraktur femur ↓

dextra Port de entry kuman

Resiko Infeksi

3.4 Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas b/d depresi pusat pernafasan

b. Defisit volume cairan b/d kehilangan volume cairan aktif (00027)

c. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d edema cerebral

d. Hambatan mobilitas fisik b.d keterbatasan pergerakan fragmen tulang,

respon nyeri/ ketidaknyamanan dan penurunan kekuatan/tahanan (00085)

e. Risiko Infeksi b.d luka/ kerusakan kulit (00004)

3.5 Rencana Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas b/ddepresi pusat pernafasan

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan Respiratory monitoring (3350)

keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor frekuensi, ritme, dan kedalaman

klien menunjukkan pola napas nafas pasien

adekuat dengan kriteria hasil: 2. Catat pergerakan dada, keasimetrisan

Respiratory status: ventilation dada, penggunaan otot bantu nafas

(0403) 3. Monitor saturasi oksigen

1. Ritme pernapasan: 5 4. Pertahankan jalan napas paten

2. RR: 5 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan

3. Suara perkusi: 5 ventilasi yaitu semifowler450

4. Volume tidal: 5 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya

5. Penggunaan otot bantu nafas: suara tambahan

5 7. Kolaborasi pemberian oksigenasi simple

6. Pursed lip breathing: 5 mask

7. Retraksi dada: 5 8. Monitor RR, status O2, dan vital sign

Vital sign status () 9. Observasi adanya tanda-tanda

Tanda-tanda vital dalam batas hipoventilasi

normal (RR 16-20x/menit, TD 10. Informasikan pada klien dan keluarga

100-139/60-89 mmHg, T 36,5- tentang teknik relaksasi untuk

37,5 C, N 80-100x/menit memperbaiki pola napas

Oxygen therapy (3320)

1. Jaga patensi jalan nafas

2. Set up oxygen equipment

3. Monitor aliran oksigen yang diberikan

kepasien

4. Monitar BGA untuk melihat kefektifan

 terapi oksigen

5. Monitor adanya kecemasan klien

terhadap oksigenasi

b. Defisit volume cairanb/dkehilangan volume cairan aktif (00027)

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan Fluid Management (4120)

keperawatan selama 2x24 jam 1. Kolaborasi pemberian cairan iv

kekurangan volume cairan 2. Pertahankan catatan intake output yang akurat

teratasi dengan kriteria hasil : 3. Kolaborasi pemasangan kateter urin

Fluid Balance (0601) 4. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi

1. BP: 5 cairan (BUN, Hct, osmolalitas urin, albumin,

2. HR: 5 total protein)

3. Turgor kulit: 5 5. Monitot vital sign setiap 15 menit-1 jam

4. Kelembapan membarn 6. Monitor status nutrisi

mukosa: 5 7. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

5. 24 jam intake dan output muncul memburuk

seimbang: 5 8. Kolaborasi tindakan transfusi darah

6. Serum elektrolit: 5 9. Persiapkan kondisi klien untuk transfusi seperti

7. Hematocrit: 5 suhu klien harus pada batas normal.

Fluid monitoring(4130)

1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

dan eliminasi

2. Tentukan kemungkinan factor resiko dari

 ketidak seimbangan cairan (hipertermia, terapi

diuretik, kelainan renal, gagal jantung,

diaporesis, disfungsi hati)

3. Monitor berat badan

4. Monitor serum dan elektrolit urine

5. Monitor serum dan osmolaritas urine

6. Monitor BP, HR, RR

7. Monitor tekanan darah orthostatic dan

perubahan irama jantung

8. Monitor parameter hemodinamik invasif

9. Catat secara akurat intake dan output

10. Monitor membrane mukosa dan turgor kulit,

serta rasa haus

11. Monitor warna dan jumlah urin

c. Gangguan perfusi jaringan serebralb/dedema cerebral

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan Monitoring tekanan intrakranium:

keperawatan selama 2x24 jam 1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda

klien menunjukan status sirkulasi penurunan perfusi serebral: gangguan

dan perfusi jaringan serebral yang mental, pingsan, reaksi pupil,

membaik dengan kriteria hasil: penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan

Tissue perfusion: cerebral bola mata.

(0406) 2. Hindari tindakan valsava manufer

1. Tekanan intrakranial (5) (suction lama, mengedan, batuk terus

2. Tekanan darah sistol dan menerus).

diastol (5) 3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter

3. MAP (5) 4. Lakukan tindakan bedrest total

4. Level kesadaran (5) 5. Minimalkan stimulasi dari luar.

5. Sakit kepala dan kelelahan 6. Monitor Vital Sign serta tingkat

(5) kesadaran

6. Gangguan refleks neurologi 7. Monitor tanda-tanda TIK

(5) 8. Batasi gerakan leher dan kepala

9. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk

meningkatkan volume intravaskuler

Manitol dengan dosis 1 gram/kg BB

bolus IV dan Furosemid dengan dosis 0,3

– 0,5 mg/kg BB IV

Hemodynamic Regulation (4150)

1. Kaji status hemodinamik secara

komprehensif

2. Kaji status cairan

3. Kaji CRT

4. Monitoring TTV secara berkala (4 jam

sekali)

5. Periksa adanya edema perifer atau

pitting edema

6. Monitoring tanda dan gejala gangguan

 perfusi jaringan perifer dengan

mengecek JVP; kaji status perfusi

7. Auskultasi suara napas

d. Kerusakan mobilitas fisikb/dketerbatasan pergerakan fragmen tulang,

respon nyeri/ ketidaknyamanan dan penurunan kekuatan/tahanan (00085)

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan Exercise Therapy: Ambulation (0221)

keperawatan klien menunjukan 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah

kemampuan menggerakkan latihan dan lihat respon pasien saat

ekstremitasnya tanpa terkendala latihan

dengan kriteria hasil: 2. Konsultasikan dengan terapi fisik

Mobility (0208) tentang rencana ambulasi sesuai dengan

1. Berjalan : 2 kebutuhan pasien

2. Berpindah dengan mudah : 2 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat

3. Pergerakan sendi : 3 saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Self care : ADLs (0300) 4. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi

1. Toileting dan oral hygiene: 2 5. Latih pasien dalam pemenuhan

2. Berpindah posisi: 1 kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

3. Mampu menggunakan alat kemampuan

bantu untuk mobilisasi 6. Dampingi dan bantu pasien saat

(Walker): 1 mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs pasien.

7. Berikan alat bantu jika klien

 memerlukan.

8. Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

Exercise Therapy: Joint Mobility (0224)

1. Tentukan batasan gerakan

2. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam

mengembangkan dan menentukan

program latihan

3. Tentukan level gerakan pasien

4. Jelaskan pada keluarga/pasien tujuan

dan rencana latihan

5. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau

nyeri selama gerakan atau aktivitas

6. Lindungi pasien dari trauma selama

latihan

7. Bantu pasien untuk mengoptimalkan

posisi tubuh untuk gerakan pasif atau

aktif

8. Dorong ROM aktif

9. Instruksikan pada pasien atau keluarga

tentang ROM pasif dan aktif

10. Bantu pasien untuk mengembangkan

 rencana latihan ROM aktif

e. Resiko infeksib/dluka/ kerusakan kulit (00004)

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan Infection Control (6540)

keperawatan selama 1x24 jam 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai

klien terhindar dari risiko infeksi oleh pasien lain.

dengan kriteria hasil: 2. Instruksikan pada pengunjung untuk

Risk Control: infection process mencuci tangan saatberkunjung dan

(1924) setelahberkunjungmeninggalkanpasien

1. Dapat mengidentifikasi faktor 3. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci

risiko infeksi: 5 tangan

2. Mempertahankan kebersihan 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

sekitar: 5 tindakan perawatan

3. Mempraktikkan strategi 5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai

kontrol risiko: 5 alat pelindung

4. Mencari pelayanan pada 6. Pertahankan lingkungan aseptik selama

petugas kesehatan terkait pemasangan alat

risiko yang dirasakan: 5 7. Monitor tanda dan gejala infeksi

Knowledge: Infection sistemik dan lokal

management (1842) 8. Monitor hitung granulosit, WBC

1. Mengetahui pentingnya 9. Monitor kerentanan terhadap infeksi

kepatuhan dalam regimen 10. Instruksikan pasien untuk minum

pengobatan: 4 antibiotik sesuai resep

2. Mengetahui tanda dan gejala 11. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

infeksi: 3 gejala infeksi

3. Menjaga kebersihan tangan: 5 12. Ajarkan cara menghindari infeksi

4. Mempraktikkan cara 13. Dorong masukkan nutrisi yang cukup.

pengurangan transmisi Infection protection (6550)

mikroorganisme: 4 1. Pantau tanda tanda dan gejala infeksi

sistemik dan local

2. Monitor kerentanan terhadap infeksi

3. Lakukan tindakan pencegahan

neutropenia

4. Isolasi semua pengunjung untuk penyakit

menular

5. Pertahankan asepsis untuk pasien

berisiko

6. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau

luka

7. Pantau perubahan tingkat energi atau

malaise