Form Input Dapodik
Form Input Dapodik
Tanggal : REG :
- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN : NIS :
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan da
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan da
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan da
g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan da
Nama Sekolah Asal : *) diisikan da
h. Tempat, Tgl Lahir : ,
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
g. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun :
- Kelurahan / Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
I. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS :
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Layak :
- Penerima KIP : No. KIP
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan :
- Pendidikan : -
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan :
RT RW
Kode Pos
Tahun Lahir
Tahun Lahir
Tahun Lahir
kg
km
Menit
Penyelenggaraan
………………………………., ………………………………………………………………
Responden,
(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang