SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGIYANTI,S.Pd. M.M
NIP : 196108141981092001
Jabatan : Kepala UPTD SD Negeri 3 Sukra
Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Data PTK ( Guru dan Tenaga Administrasi Sekolah Non PNS) adalah benar sesuai dengan
keadaan pertanggal 02 Januari 2020 dengan keadaan :
- Guru Non PNS : 2 Orang.
- Tenaga Administrasi sekolah Non PNS : 2 Orang.
------------------------------------------------------------------------------------------ +
Jumlah : 4 Orang.
2. Data PTK ( Guru dan Tenaga Administrasi Sekolah Non PNS) yang kami kirimkan sesuai
dengan keadaan sebenarnya dan PTK tersebut bertugas pada UPTD SD Negeri di wilayah
kecamatan Sukra Kab. Indramayu;
3. Data PTK ( Guru dan Tenaga Administrasi Sekolah Non PNS ) tersebut bertugas di UPTD SD
Negeri dan merupakan sekolah Induk;
4. Data PTK yang kami kirimkan adalah PTK yang sebenarnya dan tidak menerima tunjangan
selain dari Pemerintah Daerah dan Sumber Dana BOS ( Bukan Guru yang mendapat sertifikasi
dari pemerintah pusat melalui jalur yayasan atau sekolah swasta);
5. Data PTK ( Guru dan Tenaga Administrasi Sekolah Non PNS) telah kami verifikasi dan cek
kebenarannya, jika ditemukan ada PTK ( Guru dan Tenaga Administrasi Sekolah Non PNS)
yang bertugas pada UPTD SD Negeri tetapi berdasarkan DAPODIK PTK tersebut bukan
sekolah induk dan mendapat Tunjangan Peningkatan Kesejahteraan Guru dan Tenaga
Administrasi Sekolah Non PNS dari Pemerintah Daerah maka saya siap mengembalikan
tunjangan tersebut kepada Kas Daerah Kab. Indramayu;
6. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya, dan saya siap mempertanggungjawabkannya di muka
hukum jika ada yang mempermasalahkannya.

Indramayu, 2 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 600

SUGIYANTI,S.Pd.SD, M.M
NIP.196108141981092001