PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

D.I. Jalan DI Panjaitan No.5 Renon, Denpasar, 80235
Telepon (0361) 249805 Fax. (0361) 234121
Email: dinaspmdprovinsibali@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGEMBALIAN SISA DANA KEGIATAN TPID TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : …………………………………………….

Pada hari, Senin tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Made Widanjaya, S.Kep.

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Ketua TPID Kecamatan Seririt
Bertindak untuk dan atas nama TPID yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : I Made Suarsa, S.STP.M.AP

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Satker Dinas PMD Provinsi Bali
Bertindak untuk dan atas nama Bendahara Pengeluaran Dinas PMD Provinsi Bali (350325) yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sisa Dana Kegiatan TPID Tahun
Anggaran 2019 sebagai Pengembalian Belanja dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 103.920.000
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. 92.957.443
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 10.962.557
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada pihak kedua dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa sisa dana dari TPID Tahun Anggaran 2019 dengan nilai Rp.
10.962.557 (Sepuluh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Lima Puluh
Tujuh Rupiah)
3. PIHAK PERTAMA menyetorkan sisa dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
selanjutnya akan menyetorkan ke Kas Negara sebesar Rp. 10.962.557 (Sepuluh Juta
Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Lima Puluh Tujuh Rupiah) sebagaimana
bukti terlampirkan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
para PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Bendahara Pengeluaran, Ketua TPID Kecamatan Seririt,

I Made Suarsa, S.STP Made Widanjaya, S.Kep.

NIP. 19920213 201507 1 001
MENGETAHUI,
PPK Satker P3MD Provinsi Bali,

Ir. I Nengah Suta Maryana, M.MA

NIP. 19640907 199303 1 009