a.

Bidang Penyelenggaran Pemerintahan Desa

TB KB B SB
No Pertanyaan
1 2 3 4
a. Prioritas
Apakah pembayaran gaji, tunjangan dan honorarium
1
menjadi prioritas?
Apakah biaya operasional pegawai dan kantor
2
menjadi prioritas dalam mendukung kegiatan kantor?
Apakah perjalanan dinas menjadi prioritas sebagai
3
upaya peningkapatan kapasitas perangkat desa?
b. Ketepatan Waktu
Apakah pencairan dana untuk pembayaran gaji dan
4
tunjangan tepat waktu ?
Apakah pembayaran gaji dan tunjangan maupun
5
honorarium tepat waktu ?
Apakah pertanggungjawaban pembayaran gaji,
6 tunjangan, honorarium , operasional kantor tepat
waktu?
c. Manfaat
Apakah ada peningkatan kesejahteraan setelah
7
menerima gaji, tunjangan maupun honorarium?
Apakah dirasakan manfaat dari ADD setelah
8
menerima gaji, tunjangan maupun honorarium?
Apakah setelah menerima gaji, tunjangan maupun
9 honorarium ada motivasi untuk bekerja lebih
semangat, lebih cepat, lebih disiplin dan lebih kreatif?
d. Hasil
Apakah pembayaran gaji, tunjangan maupun
10 honorarium sudah sesuai dengan yang telah
ditetapkan?
Apakah setelah menerima gaji, tunjangan maupun
11 honorarium ada peningkatan dalam jam kerja maupun
hari kerja masuk keluar kantor?
Apakah setelah menerima gaji, tunjangan maupun
12 honorarium ada peningkatan pelayanan kepada
masyarakat?

b. Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

TB KB B SB
No Pertanyaan
1 2 3 4
a. Prioritas
Apakah pembangunan dan pemeliharaan air bersih,
1 jalan usaha tani dan pemeliharaan jalan desa menjadi
prioritas kebutuhan?
2 Apakah pembangunan dan pemeliharaan air bersih,
 jalan usaha tani dan pemeliharaan jalan desa
diprioritaskan pembangunannya?
Apakah pembangunan dan pemeliharaan air bersih,
3 jalan usaha tani dan pemeliharaan jalan desa
diprioritaskan mutu dan kualitasnya?
b. Ketepatan Waktu
Apakah pelaksanaan pembangunan sudah tepat
4
/sesuai waktu yang telah ditetapkan?
Apakah penyelesaian pembangunan sudah tepat
5
/sesuai waktu yang telah ditetapkan?
Apakah pertanggungjawaban akan pelaksanaan
6 pembangunan tepat /sesuai waktu yang telah
ditetapkan?
c. Manfaat
Apakah ada manfaat yang dirasakan dari
7 pembangunan sarana air bersih, jalan usaha tani dan
jalan desa?
Apakah ada peningkatan penghasilan dari
8
pembangunan yang telah dilaksanakan?
Apakah ada peningkatan kesejahteraan dari
9
pembangunan yang telah dilaksanakan?
d. Hasil
10 Apaka hasil dari pembangunan sangat memuaskan?
Apakah pembangunan yang dilaksanakan tidak
11
menimbulkan masalah atau merugikan masyarakat?
12 Apakah pembangunan sesuai harapan masyarakat?

c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

TB KB B SB
No Pertanyaan
1 2 3 4
a. Prioritas
Apakah kegiatan pembinaan kemasyarakatan seperti
pelatihan Linmas, pembinaan organisasi
1 perempuan/PKK, Pembinaan Lembaga Adat dan
penyelenggaraan olahraga sebagai prioritas kebutuhan
untuk dilaksanakan?
Apakah pembinaan kemasyarakatan seperti pelatihan
Linmas, pembinaan organisasi perempuan/PKK,
2
Pembinaan Lembaga Adat dan penyelenggaraan
olahraga
3
b. Ketepatan Waktu
Apakah pelaksanaan pembinaan kemasyarakatan
seperti pelatihan Linmas, pembinaan organisasi
4
perempuan/PKK, Pembinaan Lembaga Adat dan
penyelenggaraan olahraga sudah tepat /sesuai waktu
 yang telah ditetapkan?
Apakah penyelesaian pembinaan kemasyarakatan
seperti pelatihan Linmas, pembinaan organisasi
5 perempuan/PKK, Pembinaan Lembaga Adat dan
penyelenggaraan olahraga sudah tepat /sesuai waktu
yang telah ditetapkan?
Apakah pertanggungjawaban akan pelaksanaan
pembinaan kemasyarakatan seperti pelatihan Linmas,
6 pembinaan organisasi perempuan/PKK, Pembinaan
Lembaga Adat dan penyelenggaraan olahraga tepat
/sesuai waktu yang telah ditetapkan?
c. Manfaat
Apakah manfaat pembinaan kemasyarakatan seperti
pelatihan Linmas, pembinaan organisasi
7
perempuan/PKK, Pembinaan Lembaga Adat dan
penyelenggaraan olahraga
8
9
d. Hasil
10 Apakah ada peningkatan
11
12

d. Bidang Pemberdayaan Masyarakat

TB KB B SB
No Pertanyaan
1 2 3 4
a. Prioritas
Apakah kegiatan pelatihan seperti menjahit dan
1 meubeler menjadi prioritas kebutuan untuk
pemberdayaan masyarakat?
Apakah pelatihan yang diikuti benar-benar
2 memprioritaskan penguasaan dari peserta sampai
terampil?
Apakah dalam kegiatan pelatihan ini diprioritaskan
3
pelatih yang berkompoten ?
b. Ketepatan Waktu
4 Apakah kegiatan dimulai tepat waktu?
5 Apakah kegiatan diakhiri tepat waktu?
Apakah waktu yang disediakan untuk pelatihan sudah
6
dirasa cukup untuk mengikuti pelatiah dimaksud?
c. Manfaat
Apakah ada peningkatan pengetahuan atau
7
keterampilan setelah mengikuti pelatihan –pelatihan?
Apakah ada tambahan penghasilan dengan mengikuti
8
pelatihan-pelatihan ?
 Apakah ada peningkatan kesejahteraan setelah adanya
9 keterampilan yang dipelajari/didapati dari pelatihan-
pelatihan?
d. Hasil
10 Apakah hasil dari kegiatan pelatihan ini memuaskan?
Apakah setelah mengikuti pelatihan peserta sudah
11
terampil?
Apakah setelah mengikuti kegiatan pelatihan ada
12 tindak lanjut dari pemerintah desa untuk peningkatan
pelatihan dimaksud?

e. Bidang Penyertaan Modal untuk BUMDES

TB KB B SB
No Pertanyaan
1 2 3 4
a. Prioritas
Apakah penyertaan modal untuk BUMDES menjadi
1
prioritas?
Apakah modal yang disetorkan kepada BUMDES
2 diprioritaskan untuk untuk penyediaan kebutuhan
pokok dari masarakat?
Apakah modal yang disetorkan kepada BUMDES
3 diprioritaskan untuk kegiatan perekonomian
masyarakat?
b. Ketepatan Waktu
Apakah penyertaan modal kepada BUMDES sudah
4
tepat waktu?
Apakah modal yang disetorkan kepada BUMDES
5
penggunaannya sudah tepat waktu?
Apakah modal yang disetorkan kepada BUMDES
6
pertanggungjawabannya sudah tepat waktu?
c. Manfaat
Apakah penyertaan modal kepada BUMDES dapat
7
meningkatkan perekonomian desa?
Apakah penyertaan modal kepada BUMDES dapat
8
meningkatkan pendapatan asli desa?
Apakah penyertaan modal kepada BUMDES dapat
9 meningkatkan pengelolaan potensi desa sesuai dengan
kebutuhan masyarakat?
d. Hasil
Apakah dengan adanya penyertaan modal kepada
10 BUMDES ada peningkatan kebutuhan masyarakat
terutama dalam pemenuhan kebutuhan pokok?
Apakah setelah penyertaan modal kepada BUMDES
11
ada peningkatan kesejahteraan masyarakat?
Apakah ada pelayanan yang memuaskan setelah ada
12
penyertaan modal kepada BUMDES?
 Helebeik, ……………….. 2019
Respondent,

(………………………….)