ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI SEHUBUNGAN DENGAN

GASTRITIS DI RUANG BOUGENVIL 3 RS.GUNTUR GARUT

Pengkajian

a. Biodata

 Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Kadungora
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk : 28-11-2015
Tanggal Pengkajian : 28-11-2015
Diagnosa Medis : Gastritis
Ruang : Bougenvil 3
Nomor Rm : 0-00-12-73

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.I
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kadungora
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Hubungan Dengan Klien : Anak
b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :
Klien mengeluh nyeri uluhati

Riwayat kesehatan sekarang

Dua hari sebelum pasien dibawa ke Rumah Sakit Guntur tepatnya pada tanggal 26
November. Klien mengeluh nyeri uluhati klien juga mengatakan nyeri bertambah apabila klien
makan dan minum, pereutnya terasaperih dan ada rasa mual dan ingin muntah, nyeri dirasakan
seperti di tusu-tusuk. Kemudian oleh keluarga dibawa ke Rs. Guntur tepatnya pada tanggal 28
November 2015 pukul 08.18 WIB dan dirawat diruang bangsal pria, tepatnya diruang Bougenvil
3. Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri uluhati dank lien tampak lemas.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut penuturan klien dan keluarganya, klien pernah mengalami keluhan yang sama
pada tahun sebelumnya (2014), tapi tidak sampai dirawat,

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan keluarga klien, tidak pernah ada keluarga yang mengalami atau menderita
penyakit seperti yang dialami oleh klien

 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Penampilan : Klien tampak lemah

b. TTV
T : 120/80 mmhg
P : 78x/menit
R : 22x/menit
S : 360 C

c. Integumen
a. Rambut dan Kulit Kepala
Penyebaran : Rambut tampak merata diseluruh kepala
Warna : Kecokelatan
Tektstur : Halus
Kebersihan : Bersih
 b. Kulit
Warna : Sawo matang
Tekstur : Halus
Kebersihan : Bersih
Turgor : Baik, terbukti saat dicubit kulit klien kembali seperti semula
dalam waktu kurang dari (<) 2 detik

c. Kuku
Warna : Trasnparan
Tekstur : Halus
Bentuk : Cembung
Kebersihan : Bersih

d. Kepala
Posisi : Tegak lurus terhadap bahu
Keberesihan : Tidak tampak adanya kotoran

e. Telinga
Fungsi Pendengaran : Baik, terbukti ketika ditanya oleh perawat, klien dapat
menjawab dengan lansung
Posisi : Simetris antara telinga kiri dan Telinga kanan
Daun telinga : Normal, terbukti ketika dipalpasi tidak tampak ada benjolan
Warna : Sama dengan wajah
Tekstur : Halus
Kebersihan : Tidak tampak adanya serumen

f. Hidung
Posisi : Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Kebersihan : Tidak ada kotoran
Fungsi Penciuman : Baik, terbukti klien dapat membedakan bau kayu putih
dengan minyak wangi

g. Mulut
 Bibir
Warna : Merah kecokelatan
Tekstur : Halus
Kebersihan : Tidak terdapat kotoran
Keadaan : Tidak tampak stomatitis

 Gigi
Warna : Putih kekuning kuningan
Jumlah : 28
 Caries : Tidak ada caries
Kebersihan : Tidak ada kotoran

 Lidah
Warna : Merah muda
Tekstur : Halus
Kondisi : Tidak terdapat stomatitis
Kebersihan : Tidak ada kotoran
Pergerakan : Dapat digerakan kesegala arah
Fungsi pengecapan : Klien dapat merasakan pahitnya obat dan manisnya the manis

h. Mata
Kesimetrisan : simetris anatara mata kiri dan mata kanan
Sclera : Kemerahan
Konjungtiva : Pucat
Reflex pupil : Baik, bila ada rangsangan cahaya, pupil kiri dan kanan
mengecil
Fungsi pengelihatan : Baik, klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak ±
50 cm
Kebersihan : Tidak ada kotoran
Gerakan bola mata : Baik, dapat digerakan ke segala arah

i. Leher
Jup : Tidak terdapat peninggian
KGB : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Teraba
Pergerakan : Baik, dapat digerakan ke segala arah
Kesimetrisan : Simetris antara kedua bahu
Refleks menelan : Baik, tidak ada keluhan
Kebersihan : Bersih, tidak ada kotoran

j. Dada
Kesimetrisan : Simetris antara dada kiri dan kanan
Bunyi jantung : Reguler
Bunyi paru : Vesiculer
Frekunsi pernafasan : 20 X / menit
Kebersihan : Tidak ada kotoran
Keluhan : Tidak ada keluhan

k. Abdomen
Bentuk : Cembung
Tekstur : Halus
Kesimetrisan : Simetris antar setiap kuadran
 Kebersihan : Tidak ada kotoran
Nyeri tekan : Ada nyeri tekan
Bising usus : 7X/ menit

l. Genetalia : tidak terkaji, namun menurut penuturan klien tidak ada

kelainan dan keluhan pada daerah genetalia dan anus

m. Ekstremitas
Atas kanan : Pergerakan sedikit terganggu karena terpasang infusan
Atas kiri : Atas kiri baik
Bawah kanan : Baik
Bawah kiri : Baik
Keluhan : Tidak ada keluhan

 Pola Aktivitas
No Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi, Lauk pauk Nasi, lauk pauk
Frekuensi 3 x sehari 3x/ hari
Porsi 1 porsi/ 1x makan ¼ porsi / 1 x makan
Cara Mandiri Dibantu
b. Minum
Jenis Air putih, The manis Air putih
Frekuensi Tidak teratur Tidak teratur
JUmlah 6-7 gelas / hari 3-4 gelas / hari
Cara Mandiri Dibantu

2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi ± 1x / hari ± 1 x / hari
Konsistensi Setengah padat Setengah padat
Warna Kuning kecokelatan Kuning kecokelatan
Bau Khas feses Khas feses
Cara Mandiri Dibantu
b. BAK
Frekuensi 4 x / hari 3 x / hari
Konsistensi Khas urine Khas urine
Warna Kuning jernih Kuning sedikit kecokelatan
Cara Mandiri Dibantu

3 Pola Istirahat Tidur

Tidur Siang ± jam/hari ± 1 jam/ hari
Tidur Malam ± 8 jam / hari ± 4-5 jam/ hari
Kualitas Nyenyak Kurang nyenyak
Keluhan Tidak ada keluhan Susah tidur
 4 Personal Hygiene
Mandi 2x/ hari 1x/ hari
Gosok Gigi 3 x/ hari 1x/ hari
Mencuci rambut 1x/ 2 hari 1x/ 2 hari
Ganti pakaian 2x/ hari 1x/ hari
Cara Mandiri Dibantu

 Data psiko, social dan spiritual

a. Data Psikologis
Saat dikaji klien terlihat lemah, klien merasa cemas akan keadaan sekarang dan selalu
menanyakan tentang penyakitnya.
b. Data Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik, baik dengan keluarga, perawat, maupun dokter.
Selain itu klien, memiliki hubungan baik dalam bersosialisasi dengan keluarga
terbukti banyak teman dan keluarga yang menjenguk dan menjaga klien.
c. Data Spiritual
klien adalah seorang muslkim, klien tampak selalu menyebut asma ALLAH dan
berdo’a agar lekas sembuh

 Data Penunjang
a. Diagnosa Medis : Gastritis
b. Therapy : -RL 20 tetes/menit
-Taxegram 2x1
-Pumpitor 1x1
-Ranitidine 2x1

 Hasil labolatorium

Pemeriksaan Lab Hasil Normal

Hemoglobin 13,3 Laki-laki : 14-18
Perempuan : 12-16
Leukosit 9000 4000-10.000
Trombosit 278.000 150.000-450.000
Hematokrit 48,0% 35%-52%
 Analisa data

No Symtom Etiologi Problem

1 Ds : Klien mengeluh nyeri Pola makan berubah Gangguan rasa
uluhati nyaman nyeri.
Do : -Nyeri tekan pada Kosongnya lambung
abdomen kiri atas
-Skala nyeri 2 (1-5) Asam lambung meningkat
1 : Tidak ada nyeri
2 : Nyeri sedikit Iritasi lambung
3 : Nyeri
4 : Nyeri sedang Merangsang reseptor nyeri
5 : Nyeri sekali
Gangguan rasa nyaman nyeri

2 Ds : -Klien mengeluh Tidak nafsu makan Gangguan

mual dan tidak nafsu pemenuhan
makan Kosongnya lambung kebutuhan nutrisi.
Do : -Nyeri tekan pada
abdomen kiri atas. Mual
-Klien sering muntah
-Makan ¼ porsi / 1x Gangguan pemenuhan
makan kebutuhan nutrisi
3 Ds : -Klien mengeluh Ketidak tahuan penanganan Gangguan rasa aman
cemas akan penyakitnya. penyakit cemas
Do : -Klien selalu
menanyakan tentang Stresor meningkat
penyakit / keadaan
dirinya. Terjadinya stress

Timbul rasa cemas

Gangguan rasa aman cemas

4 Ds : -Klien mengeluh Rangsangan nyeri

susah tidur
-Klien suka terbangun Merangsang saraf pusat
malam hari
Do : - sclera kemerahan Mengaktifkan sistem
- Konjungtiva pengaktivasi retikulasi
pucat
Meningkatkan kewaspadaan

Susah tidur
  Diagnose keperawatan berdasarkan skala prioritas

a. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan iritasi pada lambung ditandai dengan :
Ds : - klien mengeluh nyeri ulu hati
Do : - Nyeri tekan pada abdomen kiri atas
- Skala nyeri 2 (1-5)
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan mual dan anoreksia ditandai
dengan :
Ds : - klien mengeluh mual
- Klien mengeluh tidak nafsu makan

Do : - nyeri tekan pada abdomen kiri atas

- Klien sering muntah

- Makan ¼ porsi / 1 x makan
c. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan stressor yang meningkat ditandai dengan :
Ds : - klien mengeluh cemas akan penyakitnya
Do : - klien selalu menanyakan tentang penyakit yang diderita serta keadaannya.
d. Gangguan pola istirahat tidur sehubungan dengan nyeri yang merangsang saraf pusat ditandai
denngan :
Ds : - klien mengeluh susah tidur
Do : - sclera kemerahan
- Konjungtiva pucat
 Proses keperawatan

Nama : Ny.L Asuhan Keperawatan Pada Tn.S No Rm : 0-00-12-73

Umur : 74 Tahun Dengan Gangguan Nyaman Nyeri Sehubungan Dengan Diagnosa Medis: Gastritis
Alamat : Kadungora Gastitis di Ruang Bougenvil 3 Rs.Guntur Garut Tanggal : 28-11-
15
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Gangguan rasa Gangguan nyaman -Observasi TTV -dengan mengkaji 28/11/2015 09:00 28/11/2015 09:00
nyaman nyeri nyeri dapat teratasi -Kaji sebab TTV maka akan -Mengobservasi S:Klien mengeluh
sehubungan dengan dalam waktu timbulnya nyeri mengetahui keadaan TTV nyeri uluhati masih
iritasi pada mukosa (1x24jam) dengan -Kaji skala nyeri umum klien -Mengkaji sebab- ada
lambung ditandai criteria hasil : -Ajarkan tehnik -Dengan mengkaji sebab timbulnya O:Nyeri tekan pada
dengan : -Klien tidak distraksi dan sebab timbulnya nyeri nyeri abdomen kiri atas
Ds: - Klien mengeluh lagimengeluh relaksasi akan mengetahui -Mengkaji skala sudah berkurang
nyeri ulu hati nyeri pada ulu hati -Membantu tindakan yang akan nyeri A:Masalah teratasi
Do:- Nyeri tekan pada - Nyeri tekan pada menyiapkan dan dilakukan selanjutnya -Menganjurkan sebagian
abdomen kiri atas abdomen kiri atas memberikan -Dengan mengkaji teknik distraksi P:Lanjutkan
- Skala nyeri 2(1- sudah tidak ada obat sesuai skala nyeri kita akan Membantu intervensi
5) sesuai dengan mengetahui seberapa menyiapkan dan
advis dokter jauh yang dialami memberikan obat
oleh klien sesuai advis
-dengan mengajarkan dokter (taxegram
teknik distraksi dan 2x1)
relaksasi maka akan
mengurangi
ketegangan syaraf
hingga klien lebih
rileks dan nyeri dapat
berkurang dan
teralihkan
-Dengan membantu
menyiapkan dan
memberikan obat
sesuai dengan advis
dokter diharapkan
dapat mengurangi
nyeri klien

2 Gangguan pemenuhan Gangguan -Anjurkan klien -Dengan 28/11/2013 14:00 29/11/2015 08:00
nutrisi sehubungan pemenuhan nutrisi minum air menganjurkan klien -Menganjurkan S:Klien
dengan mual dan dapat teratasi dhangat dulu minum air hangat klien minum air mengatakan mual
anoreksia ditandai dalam waktu sebelum makan dahulu senbelum hangat sebelum dan anoreksia
dengan: b(2x24 jam) -Anjurkan klien makan diharappkan makan sudah tidak ada
DS:-Klien mengeluh dengan criteria untuk makan lambung dapat -Menganjurkan O:Klien sudah
mual dan anoreksia hasil dalam porsi menerima makanan klien uintuk terlihat muntah lagi
Do:-Klien sering -Klien tidak sedikit tapi -Dengan makan dalam -Makan 3x/hari
muntah mengeluh mual sering menganjurkan klien porsi sedikit tapi -Nyeri tekan pada
-Makan ¼ porsi dan anoreksia lagi -bantu untuk makan dalam sering abdomen mulai
 /1x makan -Frekuensi makan menyiapkan porsi sedikit tapi -Membantu berkurang
-Nyeri tekan pada menjadi normal teravi sesuai den sering akan mencegah menyiapkan A:masalah teratasi
abdomen kiri atas yaitu 3x/hari dan gan advis dokter rangsangan yang terapi obat sesuai sebagian
habis 1 porsi mendadak pada dengan adus P:Lanjutkan
lambung dokter intervensi
-Dengan membantu -ranitidine 2x1
menyiapkan terapi -pumpilor 1x1
ranitidine maka akan
mengurangi mual dan
muntah pada klien

3 Gangguan rasa aman Gangguan rasa -Kaji tingkat -Tingkat kecemasan 29/11/015 08:00 29/11/2015 12:00
cemas sehubungan aman dapat kecemasan klien klien dapat dikaji dari -Mengkaji tingkat S:Klien
dengan stressor yang teratasi dalam -Berikan tingkah laku klien kecemasan klien mengatakan tidak
meningkatkan ditandai waktu (1x24 jam) pendidikan sehingga dapat -Memberikan khawatir lagi akan
dengan : dengan criteria kesehatan diketahui tingkat pendidikan penyakitnya
Ds:Klien mengeluh hasil: mengenai kecemasan klien kesehatan O:Klien sudah
khawatir akan -klien tidak penyakit yang -Dengan memberikan mengenai jarang menanyakan
penyakit nya mengeluh dialami klien pendidikan kesehatan penyakit yang lagi tentang
khawatir lagi akan kepada klien pada klien dan dialami klien keadaan dirinya
penyakitnya dan keluarganya keluarga mengenai kepada klien dan A:Masalah teratasi
-Klien sudah sadar penyakit gastritis keluarganya sebagian
akan keadaan ,diharapkan dapat P:Lanjutkan
dirinya memberikan intervetasi
informasi kepada
klien dan keluarga
mengenai penyakit
tersebut

4 Gangguan pola Gangguan pola -Kaji tingkat -Dengan mengkaji 29/11/2015 16:00 29/11/2015
istirahat tidur istirahat tidur kebutuhan tingkat kebutuhan -Mengkaji tingkat S:Klien mengatakn
sehubungan dengan dapat teratasi istirahat tidur `istirahat tidur klien kebutuhan nyenyak pada saat
nyeri yang (1x24 jam) dengan klien maka mengetahui istirahat tidur tidur
merangsang saraf hasil: -Atur posisi tingkat gangguannya klien O:Sklera tidak
pusat ditandai dengan: -Klien dapat tidur yang nyaman -Dengan mengatur -Mengatur posisi kemerahan dan
Ds:- Klien mengeluh nyenyak bagi klien posisi yang nyaman yang nyaman bagi konjungtiva tidak
susah tidur -klien tidak (SIM,miring bagi klien maka akan klien pucat
-Klien mengeluh terbangun pada kiri,miring memberikan rasa A:Masalah teratasi
tidurnya tidak saat tidur kanan) nyaman pada tidurnya sebagian
nyenyak P:Lanjutkan
Do:-Sklera kemerahan intervensi
Konjungtiva pucat
  Catatan Perkembangan
Nama : Tn. S Tanggal Pengkajian : 28-12-2013
Umur : 74 Tahun Ruang : Bougenvile 3
Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 0-00-12-
73

NO Tanggal DP Catatan Perkembangan Paraf

1 30 Desember 2015
1 S : Klien mengatakan nyeri ulu hati
I berkurang
a O : Nyeri tekan pada abdomen kiri atas
1 mulai tidak ada
A : Masalah teratasi

2 II S : Klien mengatakan mual dan

anoreksia sudah tidak ada
O : - Klien sudah tidak terlihatmuntah
lagi
- Makan mulai meningkat 1 porsi /
1 X makan
- Nyeri tekan pada abdomen sudah
tidak ada
A : Masalah teratasi

3 III S : Klien mengatakan sudah tidak

khawatir lagi akan penyakitnya
O : klien sudah tidak menanyakan lagi
tentang keadaan sekarang
A : Masalah teratasi

4 IV S : Klien menyatakan nyenyak pada

saat tidur
O : Sklera tidak kemerahan dan
konjungtiva tidak pucat
A : Masalah teratasi

5 31 Desember 2015 V S : Klien menyatakan nyeri ulu hati

sudah tidak ada
O : Nyeri tekan pada abdomen kiri atas
sudah tidak ada
A : Masalah teratasi

6 31 Desember 2015 VI Tepatnya pada pukul 13.00 klien

pulang dengan ketentuan dokter
 ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan

Disusun oleh :

Anissa Anshari

Dasep Ahmad Budiman

Laras Ayu Ningtias

Syahrizal Indrayaman

Siti Latifah

Tingkat 1D

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN

GARUT

2015