Nama : Anggun Dineti

NPM : F0G019001

MK : Dokumentasi Kebidanan

A. Teknik POR

Data Dasar Daftar Rencana Tindakan Catatan

Masalah Perkembangan

Data Subjektif : Diagnosa: a. Memberitahu hasil S: Ibu mengeluh rasa nyeri pada
Ny. A Merasakan kenceng- G2P1A0 32 pemeriksaan pada bagian perut. Ingin buang air besar
kenceng pada perut sejak jam tahun hamil ibu dan keluarga. dan mengejan yang tidak
09.00 WIB yang semakin 39+6 minggu b.Melakukan tertahankan
nyeri pada perut serta dalam inpartu pengawasan kala I O:
mengeluarkan darah jam kala I fase persalinan a. Anus dan vulva tampak membuka
14.30 WIB. laten. Janin menggunakan b. Perineum menonjol
tunggal partograf. c. Tanda – tanda Vital:
Data Objektif : hidup. c. Mengajurkan ibu 1) Tekanan Darah: 120 / 80 mmHg
TD 110 / 70 mmHg, Nadi: 85 untuk makan 2) Nadi: 90 ×/menit
× per menit, Pernapasan: 22 × makanan yang 3) Pernapasan: 26 ×/menit
per menit , Suhu: 36,0 ° C , BB mudah dicerna 4) Suhu: 36,1° C
60 Kg seperti roti dan jelly d. Kontraksi: 3×/10’ 60”
serta minum e. Auskultasi : DJJ 132 ×/menit
minuman berenergi f. Vaginal Toucher: Pembukaan :
seperti teh manis. Lengkap, selaput ketuban negative,
d. Menganjurkan ibu portio tidak teraba, effacement
untuk buang air kecil ± 100 %, teraba kepala janin di
secara mandiri jika Hodge IV, tidak ada penyusupan
ingin buang air kecil. kepala janin.
e. Menganjurkan ibu g. Pengeluaran Pervaginam: Darah
untuk melakukan (± 15 cc).
mobilisasi dan
memilih posisi yang A:
nyaman. a. Diagnosa: G2 P1 A0 32 tahun
f. Menghadirkan hamil 39+6 minggu dalam inpartu
pendamping ibu saat kala II. Janin tunggal hidup.
proses persalinan. b. Kebutuhan: Cara meneran yang
g. Memberikan benar.
teknik pengurangan P:
rasa nyeri akibat Tanggal: 18 Februari 2020
kontraksi pada ibu. Waktu : 20.12 WIB
h. Memberikan Melakukan pertolongan persalinan
informasi mengenai sesuai dengan standar yang berlaku
kemajuan persalinan (SOP terlampir). Bayi lahir jam
pada ibu dan 20.15 WIB dengan penilaian
keluarga. selintas : Bayi menangis kuat, tubuh
i. Menyiapkan kemerahan, tonus otot lemah serta
peralatan jenis kelamin laki-laki.
pertolongan
persalinan, termasuk
baju bayi dan baju
ganti ibu.
B. Teknik SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
18 Februari Waktu Tindakan: Bidan Ny. SL umur 32 tahun pukul 12.00 wib datang ke
2020 10.00 wib BPM Bidan A. Keluhan utama yaitu rasa pegal pada
pinggang yang hilang timbul. Hasil pemeriksaan:
TD: 110 / 70 mmHg, Nadi: 85 × per menit,
Pernapasan: 22 × per menit, Suhu: 36,0 ° C.
Diagnosa: G2P1A0 32 tahun hamil 28+5 minggu
normal, Janin tunggal hidup. Bidan memberitahu
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
keadaan normal dan memberi informasi tentang rasa
pegal yang dialami pada pinggang ibu.

Bidan

Anggun Dineti
Dokter Memberikan saran ke ibu untuk sering berolahraga
secara teratur, tidur dengan posisi yang tepat, dan
menggunakan sepatu yang datar. Serta menjelaskan
bahwa diminggu-minggu terakhir masa kehamilan,
kemungkinan akan terjadi odema. Maka dari itu
dokter akan melakukan tindakan berupa
memberitahu ibu bagaimana cara menangani odema
tersebut.

Dokter

Aisyah
C. Teknik CBE
Ny BCL G2P1A0 (32 tahun) datang ke RSMY . Masuk dengan keluhan utama: mual muntah
lebih dari 12x per hari. Hasil pemeriksaan fisik: TD 120/70 mmHg, nadi 88 x/m, suhu 37,5ᴼC.
Usia kehamilan 11 minggu, mata tampak cekung, lidah kering dan tampak kotor, dan wajah
terlihat pucat.
DOKUMENTASI KEBIDANAN
1. Diagnosa: G2P1A0 umur 32 tahun, usia kehamilan 11 minggu hamil dengan Gravidarum.
2. Intervensi:
a) Menjelaskan pada ibu mengenai kondisi kehamilannya
b) Menganjurkan ibu untuk selalu makan walau dengan porsi yang sedikit

3. Evaluasi:

a) Subyektif : Pasien mengatakan mual muntah lebih dari 12x per hari.
b) Obyektif: TD 120/70 mmHg, nadi 88 x/m, suhu 37,5ᴼC. Usia kehamilan 11 minggu,
mata tampak cekung, lidah kering dan tampak kotor, dan wajah terlihat pucat.