KLINIK PRTAMA

MUTIARA BUNDA
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 232 A Kawalu Tasikmalaya Telp (0265) 326562
E-mail : Klinikmutiarabunda@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Po

CEKLIS MONITORING APAR

KLINIK MUTIARA BUNDA
TAHUN 2019

BULAN :
LOKASI :

TANGGAL
NO YANG DIPANTAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 PIN : Ada Segel

2 Tuas (Lever) : Terpasang Kuat

Jarum pengukur tekanan Berada Di
3
Warna Hijau
4 Tabung Tidak Bocor

5 Selang Tidak Robek

6 Corong Tidak Robek

Belt (Penahan) Tidak Longgar,
7
Tepasang kuat
PARAF PETUGAS PEMANTAU

MASALAH YANG DITEMUKAN : …………………………………………………………

…………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Mengetahui,
Penanggung Jawab Kinik Mutiara Bunda Koordinator Lingkunga

dr. Novi Rostikasari H.Muhammad Masdar.S

Kode Pos 46182

KET
29 30 31
r Lingkungan

d Masdar.Spd