SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HADI ISWANTO
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat dan Tanggal Lahir : GANTIWARNO , 28 – 08 - 1985
Usia : 34 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Email : ………………………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan Bawaslu Kabupaten Lampung Timur Nomor 013/K.LA-04/HM.02.02/XI/2019
tanggal 12 November 2019

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : Gantiwarno
Pada tanggal : 30 November 2019
Pendaftar,

HADI ISWANTO
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN

1. Nama : HADI ISWANTO

2. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
3. Tempat Tgl. Lahir : GANTIWARNO , 28 – 08 - 1985
4. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswata
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : DUSUN I RT/RW 001/001 DESA GANTIWARNO KEC.
PEKALONGAN KAB. LAMPUNG TIMUR
7. No. Telepon/WA : 0823-1185-6744
8. Email : hadiiswantobetet@gmail.com
9. Status Perkawinan :
a. Kawin
b. Nama istri : WIYANTI
10. Riwayat Pendidikan :
a) SD NEGERI 2 KALIBENING
b) SMP NEGERI 1 PEKALONGAN
c) SMA MUHAMMADIYAH PEKALONGAN
11. Pengalaman Pekerjaan :
1) ……………………………………………………………………………………
12. Pengalaman Kepemiluan :
a. Anggota KPPS Desa Gantiwarno tahun 2005
b. …………………………………………………………………………………….
13. Pengalaman Organisasi :
a) …………………………………………………………………………………….
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan
Kalibening, 30 November 2019
Yang membuat pernyataan

HADI ISWANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HADI ISWANTO
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat dan Tanggal Lahir : GANTIWARNO , 28 – 08 - 1985
Usia : 34 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Email : ………………………………………………………………………

Menyatakan:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2) Bersedia mengundurkan diri dari organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
atau tidak apabila terpilih;
3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4) Tidak pernah menjadi anggota partai politik* /telah mengundurkan diri dari anggota
partai politik sedikitnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar*;
5) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden
wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah,
dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil
kepala daerah* / Tidak menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon
kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun;
6) Bersedia bekerja penuh waktu;
7) Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih;
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
9) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
10) Bebas dari peyalahgunaan narkotika.
11) Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu oleh
Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu
Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan Pekalongan, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Gantiwarno
Pada tanggal : 30 November 2019
Yang membuat pernyataan

HADI ISWANTO