KLINIK

MUTIARA BUNDA
Jl. Perintis Kemerdekaan No.232 A Kawalu Telp (0265) 326562
E-mail : Klinikmutiarabunda@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

CEKLIS MONITORING GAS MEDIK

KLINIK MUTIARA BUNDA
TAHUN 2019

BULAN :
LOKASI :

TANGGAL
NO YANG DIPANTAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Pengukur Tekanan (Pressure Gauge)

1 Jarum Berada di Warna Hijau atau
Kuning

2 Tabung tidak bocor

3 Selang tidak robek

4 Regulator tidak longgar

5 Isi

PARAF PETUGAS PEMANTAU

MASALAH YANG DITEMUKAN : …………………………………………………………

…………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Mengetahui,
Penanggung Jawab Klinik Mutiara Bunda Koordinator Lingkungan

dr. Novi Rostikasari H.Mokhamad Masdar .Spd

LINIK
RA BUNDA
232 A Kawalu Telp (0265) 326562
arabunda@yahoo.com
KMALAYA
Kode Pos 46182

ORING GAS MEDIK

TIARA BUNDA
UN 2019

TANGGAL
KET
30 31
 Koordinator Lingkungan

H.Mokhamad Masdar .Spd