KASUS II

Tn. M 45 tahun keluhan utama luka pada punggung kaki kiri tidak sembuh-sembuh sejak satu
bulan sebelum masuk rumah sakit. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit juga kaki kiri pasien
tersandung batu, timbul luka pada jempol kaki kiri. Bengkak (+), nyeri (+), merah (+), dan terasa
panas. Saat itu pasien merasa kedua kakinya kebas dan, tebal dan kesemutan. Pasien berobat
ke dokter dan diberi obat minum antibiotic dan di beri obat tabur dan tidak sembuh. Luka
semakin lebar ke punggung kaki kanan sejak muncul luka di kaki kiri, pasien merasa demam
yang hilang timbu, kadang demam tinggi. Mual (+), muntah (+), terutama setelah habis makan
sekitar 3 kali/hari, isi makanan, volume sekitar 1 sendok makan. Sakit kepala sebelah, kepala
terasa berat 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, kaki kanan pasien terasa kesemutan,
muncul lepuhan berisi cairan pasa jari 1 dan 3 lepuhan kaki kanan pecah sendiri sehingga
timbul luka pada jari 1 dan 3 kaki kanan. Luka tidak sembuh sembuh dan saat ini tampak
menghitam dan nteri (-).
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas
Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh luka pada punggung kaki kiri tidak sembuh-sembuh sejak satu
bulan sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit sekarang
Tn. M mengeluh luka pada punggung kaki kiri tidak sembuh-sembuh sejak satu
bulan sebelum masuk rumah sakit. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit juga
kaki kiri pasien tersandung batu, timbul luka pada jempol kaki kiri. Bengkak (+),
nyeri (+), merah (+), dan terasa panas. Saat itu pasien merasa kedua kakinya
kebas dan, tebal dan kesemutan. Pasien berobat ke dokter dan diberi obat minum
antibiotic dan di beri obat tabur dan tidak sembuh. Luka semakin lebar ke punggung
kaki kanan sejak muncul luka di kaki kiri, pasien merasa demam yang hilang timbu,
kadang demam tinggi. Mual (+), muntah (+), terutama setelah habis makan sekitar
3 kali/hari, isi makanan, volume sekitar 1 sendok makan. Sakit kepala sebelah,
kepala terasa berat 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, kaki kanan pasien
terasa kesemutan, muncul lepuhan berisi cairan pada jari 1 dan 3 lepuhan kaki
kanan pecah sendiri sehingga timbul luka pada jari 1 dan 3 kaki kanan. Luka tidak
sembuh sembuh dan saat ini tampak menghitam dan nteri (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah tersandung batu, timbul luka pada jempol kaki kiri. Bengkak (+),
nyeri (+), merah (+), dan terasa panas dan kaki kanan pasien terasa kesemutan,
muncul lepuhan berisi cairan pasa jari 1 dan 3 lepuhan kaki kanan pecah sendiri
sehingga timbul luka pada jari 1 dan 3 kaki kanan. Luka tidak sembuh sembuh
dan saat ini tampak menghitam.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Composmentis
2. Kulit
Terdapat luka pada punggung kaki, luka pada jempol kaki kiri bengkak (+) merah
(+), terdapat lepuhan berisi cairan pada jari 1 dan 3 lepuh kaki kanan pecah,
terdapat luka pada pada jari 1 dan3 kaki kanan, tampak menghitam .
 3. Kepala dan Leher
4. Penglihatan Dan Mata
5. Penciuman Dan Hidung
6. Mulut Dan Gigi
7. Pendengaran Dan Telinga
8. Dada: paru & jantung
9. Abdomen
10. Genetalia dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki
D. Kebutuhan Fisik , Psikologis , Sosial Dan Spritual
1. Aktivitas dan latihan
Pasien tidak bisa menjalani aktivitas karena pasien mengalami sakit kepala,
kepala terasa berat
2. Personal Hygine
3. Nutrisi
Pasien mengalami mual muntah setelah habis makan setelah 3x sehari, isi
makanan volume sekitar 1 sendok makan
4. Eliminasi
5. Seksua
6. litas
7. Psikososial
8. Spritual
E. Data Fokus
DS :
- Pasien mengatakan kaki kirinya tersandung batu, sehingga timbul luka pada
jempol kaki kiri dan terasa panas
- Pasien mengatakan kakinya terasa kebas, tebal dan kesemutan
- Pasien mengatakan merasa demam yang hilang timbul
- Pasien mengatakan mual, muntah terutama setelah habis makan
- Pasien mengatakan sakit kepala sebelah, terasa berat dikepala
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri

DO :

- Terdapat luka pada punggung kaki kiri

- Terdapat luka pada jempol kaki kiri

- Tampak luka bengkak dan merah

- Waktu pengisian kapiler > 3 detik

- Tampak luka semakin lebar ke punggung kaki kanan

- Tampak muncul kelepuhan berisi cairan pada jari 1 dan 3

 - Lepuhan kaki kanan tampak pecah sendiri, dan timbul luka pada jari 1 dan 3 kaki
kanan

- Luka tidak sembuh dan tampak menghitam

F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Kondisi terkait Ketidakefektifan perfusi
- Pasien
( Diabetes jaringan perifer
mengatakan nyeri
Melitus)
pada kiki kiri
- Pasien
mengatakan kaki
terasa kebas dan
kesemutan
Do :

- Tampak bengkak
pada kaki

- Tampak merah pada

luka

- Waktu pengisian
kapiler > 3 detik

- Luka tidak sembuh

dan tampak
 menghitam

2 Ds : Gangguan Kerusakan Integritas kulit

- Pasien mengatakan
metabolisme
kaki kirinya tersandung
batu, sehingga timbul
luka pada jempol kaki
kiri dan terasa panas
- Pasien mengatakan
nyeri pada kaki kiri
Do

- Terdapat luka pada

punggung kaki kiri

- Terdapat luka pada

jempol kaki kiri

-Tampak luka bengkak dan

merah

- Tampak luka semakin

lebar ke punggung kaki
kanan
 - Luka tidak sembuh dan
tampak menghitam

4 Faktor Resiko Resiko infeksi

- Gangguan integritas
kulit

- Tampak muncul
kelepuhan berisi
cairan pada jari 1
dan 3

- Lepuhan kaki kanan

tampak pecah
sendiri, dan timbul
luka pada jari 1
dan 3 kaki kanan

- Luka tidak sembuh

dan tampak
menghitam

G. Diagnosa
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kondisi terkait (Diabetes Melitus)
2. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan metabolisme
3. Resiko infeksi

E. Intervensi
 No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
NIC
Keperawatan Hasil
NOC

1. d 1. 1.

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
kondisi terkait
(Diabetes
Melitus)
2. Kerusakan 1. 1.
Integritas kulit
b.d gangguan
metabolism
3. Resiko infeksi Infection Severity Infection Protection

Setelah dilakukan Observasi

tindakan keperawatan
1. Pantau tanda dan gejala
selama 1 x 24 jam,
infeksi (misalnya, suhu
infeksi tidak terjadi
tubuh, denyut jantung,
dengan kriteria hasil:
drainase, penampilan luka,
1. Tanda – tanda vital sekresi, penampilan urin,
klien terutama suhu suhu kulit, lesi kulit,
dalam batas normal keletihan, dan malise)
2. Tidak terdapat tanda 2. Pantau hasil laboratorium
– tanda infeksi (hitung darah lengkap, hitung
granulosit, absolut, hitung
Nilai labiratorium
jenis, protein serum, dan
terutama leukosit
algumin)
dalam batas normal 3. Kaji faktor yang dapat
(5000 – 10.000 rb/ul) meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi (misalnya,
usia lanjut, usia kurang dari 1
tahun, luluh imun, dan
 malnutrisi )
4. Amati penampilan praktik
higiene Personal untuk
perlindungan terhadap
infeksi

Mandiri :

1. Lindungi pasien terhadap

kontaminasi silang dengan
tidak menugaskan perawat
yang sama untuk pasien lain
yang mengalami infeksi dan
memisahkan ruang
perawatan pasien dengan
pasien yang terinfeksi
2. Bersihkan lingkungan
dengan benar setelah
dipergunakan masing-
masing pasien

Health education :

1. Jelaskan kepada pasien dan

keluarga mengapa sakit atau
terapi meningkatkan resiko
terhadap infeksi
2. Instruksikan untuk menjaga
hygiene personal untuk
melindungi tubuh terhadap
infeksi (misalnya cuci
tangan)

Kolaborasi :

1. Ikuti protokol institusi untuk

melaporkan suspek infeksi
 atau kultur positif.
2. Berikan terapi antibiotik, bila
di perlukan