Laporan Kasus Kelolaan Berdasarkan Format Gordon Nama Mahasiswa NIM Ruang Praktek Minggu ke - Tanggal Pengkajian A. PENGKAIIAN 1. Identitas Identitas Pasien Nama Tv. Darwis No.Rek.Medis:_20 69 49 es 8 Lawn Seen : |stam ee ene Jenis Kelamin » Mavis — Lowi a eee Pekerjaan ty Verani ee eee Agama eee Status perkawinan eM ee Alamat 4 bambans = Tanggal masuk : 2 Ol 2020 Yang mengirim : Risveswas aman ee Scanned by TapScannerDiagnosa medis:_Cedera adn Ges_\5 Identitas Penanggung Jawab Nama gOS ee a ee Umur Hub dengan pasien Sen Pekerjaan » Nov rowah bani Alamat -_\eawcans: 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini) fosien mortich Seteiohn \eceowoan tate Liatas | Wert kero Sonja: Alasan masuk rumah sakit x Src a oan law iin) ww Neri Verota Sansa : Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya ee Scanned by TapScannerb. Riwayat Kesehatan Dahulu ee (idee Verna jrensrtami Kivayse ¢. Riwayat kesehatan keluarga Yosien idor Gervale cdo Vg weytioxanti Kiupsypox kwiaric Cederr ketra- 3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN Persepsi terhadap penyakit: “WD ening» Yeselmitan Iku Renting do" bares weniga Yesenaton bobulnter- PENGGUNAAN : Tembakau: (V) Tidak (_) Berhenti. Atal) ( )Pipa( ) Cerutu (_) <1 bks/hari () 1-2 bks/hari(_) >2 bks/hari Alkohol :(v)Tidak( ) Ya, Jenis/lumlah,__/Hari__Jminggu___/bulan Obatlain:( )Tidak( )Ya,Jenis____Penggunaan. Alergi {obat-obatan, makanan, plester, zat warna):_adere Oda Reaksi dae od Obat ton diuorung Scanned by TapScannerenswarer diesiton 5 er adateast wid jodie Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan :Cn-_ 9 Secoran- ern Y4 Penyesuaian gaya hidup terhadap perubahan status kesehatan ee POLA NUTRISI/METABOLISME Kepatuhan terhadap terapi pengobatan Tp.) Natu bya abn BB: 56 Ka TB: 16 can SS Re peecs 30,9? wore es eS Ba ee = h Xe Tea 2.8 Penurunan BB dalam 6 bulan terakhi Pola Makan Dirumoh Frekuensi : 3% sear dan Corsi Ys Sedan Jove our + sovet e gasi 4 Makan Pagi: \¥ ee ae nae + Saye Makan Siang: ty SOS* we < clo © Makan Malam: 1% O® pantangan/alergi: ‘on. Vide oda renictomi Yonesnyon warcnon . Makanan yang disukai: ONS" gprens, Dirumah sakit Jenis diet dan jumlah kalori “TieTp (iceaaee Pee oe xe Basa Nafsu Makan: ( ) Normal (__) Meningkat () Menurun (_ ) Penurunan Sensasi Kecap a jumlah diet yang dihabiskan: Sckengaly Ror si Keluhan mual /muntah: Th) mensotam’ ponte — dan ro rsu ee e Penggunaan NGT: (w) Tidak( ) Ya Scanned by TapScannerKesulitan Menelan (Disfagia): ( Vf Tidak ( )Makanan Padat |) Cal Skrining Nutrisi Indikator Penilaian Mainutrisi Nilai IMT 2. Apakah pasien kehilangan BB dalam waktu 3 bulan terakhir? 3. Apakah. pasien dengan __asupan makanan kurang lebih dari 5 hari? 4. Adanya kondisi penyakit pasien yang mempunyai resiko masalah nutrisi 5. Pasien sedang mendapat diet makanan tertentu TOTAL SKOR 1 Jika total skor : = risiko rendah 1 = risiko sedang >2= risiko tinggt Pola Minum Dirumah Ditumoh sokit aaa po reves oe OE 2-8 y got Jenis pe Seema Jenis tour winerot Jumtah eee ee Yep - Sco Peal Seg Nidax 90) FA pembstisan cast Scanned by TapScannerMinuman disukai meric en npr” Intake cairan 28m (urahan apa aja intake pasen: Hin calran L0eS lene Minu man, fs \s00'ce. wNarusasecins goo ce Avop 7 500 Ce we: (is x ae) /ag: 2) 7 ads. ceian (ts x 56)I a4 on : 1 OOS, « Ouput Cairan 24 jam (uraikan apa soja ouput pasen): GAL Yerinsate YOAV 495 WeseS + foo 3s 2) y100) Perhitungan Balance Cairan : 2 Got PONE (= imave -csenn (ISI 000 -337,5 Perubahan padakulit —* | G2 Keluhan pasien terkait masalah kult(misalnyakering gatal,adanya es RQ meriivi ora @ Legyanta cha meraga ewk nis ack Faktorresiko luka tekan ¢ laces Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton Yane dina 4 3 z 5 Kondisifisik | Baik Sedat; Burke ‘Sangat buruk ‘Status mental (| Sadar) Apatis Bingung: ‘Stupor, ‘Aktivitas Jalan sendiri aaa ‘dengan | Kursiroda Ditempas tidur antuan ‘Mobiltas ebas bergerak | Gerakterbatat | [seer pene Tnkontinensia | Kontinen Kadang Selalu kontinen | Inkontinen arin Ss inkontinen dane Total skor \o Fa Scanned by TapScanner5. Kriteria penilaian ; 16 ~ 20 = tidak beresiko 12-15 = rentan resiko <12= resiko tinggi Pengkajian adanya luka/ulcer Ukuran luka: +> Yontonanya & cm Kondisiluka: Suda Wwuni ye, Nae. a Reamise as Woe \ isan ae es eats dt POLA ELIMINASI BAB Dirumah Di rumah sakit Frekuensi ve ai rettermtmeeg = (llaere Konsistensi slemtee __Konsstensi eke eos Warna _ Keonina ecotraton warns #(Urkuning ( ) ada darah ( )lainnya, Tel defekasi terakhir_O2 -O2 - 2030 Masalah di rumah sakit:(~J konstipasi( ) diare(_) inkontinensia, lama masalah dialami : Kolostomi : (1 tidak ( _) ya, jika ya, posisi kolostomi di: — Output kolostomi berupa: — Keluhan pasien terkait kolostomi: — 26 Scanned by TapScannerb. BAK Dirumah Dirumah sokit uma ( eG ou Frekuensi abet Ol een SS ae Bt ca fee Jumtah goo ee ary jumiah ere +eunins eve Warna Me jasalah di rumah sakit : ( )oisuria (_) Nokturia (_) Hematu Inkontinen: #( )Tidak( ) Ya( )Total( ) Siang hari( ) Malam hari () kadang-kadang (_ ) Kesulitan menahan berkemih () Kesulitan mencapai toilet Kateter : (4) tidak) ya Vosien Lidar adr esesam \aterer 6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN a. Kemampuan Perawatan Diri: Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel we -Nexsnine Veet, rus WS HF ria ( ) Retensi (~~) 5. | Membersihkan diri © | Berpindah/berjalan No ‘Aktivitas yang Dinilai 0 = . T | Makan Vv 2 | Berubah sikap dari berbaring ke duduk/dari kursi roda ke tempat tidur ® aa 3 | Mandi We 4 | Berpakaian Vv v Vv ——__| Scanned by TapScannerkan buang air keal Mengendaliken bys 'engendalikan buang air besar Keterangan : 10 bila yaya dan nial 20 Nilai 0 bila pasien tidak dapat ‘melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu melakukanny Pasien mandiri Interpretasi skor total : 10 - 20 = ketergantungan total [21 ~99 = ketergantungan sebagian b i D . ons was Mandi 22+ Senor’ Mandi Soa Gosok gigi 124 Svert Gosok gigi :_U Srort LX Seloxt Keramas :_leidow ade Keramas : ee ie tifa Potongkuku 1x Givens Alat bantu : (<4 Tidak ada (_) Kruk()Pispot ditempat tidur() Walker ¢ ) Tongkat ( ) kursiroda ‘thari dan keluhan pom ddan aktvitas sehar-har dan kelul 5 Soa aoe 2Be. Olah raga : ( Kekuatan otot: SEAR Sat om Um tes 19 7. POLA ISTIRAHAT TIDUR Vya (Vv) tidak Steumah Dirumah sakit % Waktu tidur #Siang__\ Yom Waktu tidur (san ee ‘Matam_6 os Maiam_& Sa —— Jumlah jam tidur :_“"Yoaa Jumlah jam tidur 8 Jom ___— Masalah di RS (Tidak ada (yfTerbangun (JTerbangun dni (Insomnia (_)Mimpl buruk Merasa segar setelah tidur(_) Ya (4 Tidak 8. POLA KOGNITIF -PERSEPSI Status mental: (“) Sadar{ ) Afasiaresptif(_) Mengingat cerita buruk(_) Terorientasi (__) kelam fikir( )Kombatif (_)Tak responsif Bicara: (WJ Nomal( )Takjelas( ) Gagap(_) Afasia ekspresif Bahasa sehari-hari:( _) Indonesia} Daerah (_) lain-lain. Kemampuan membaca : (¥) bisa(_) Tidak Kemampuan berkomunikasi: (Vj bisa(_) Tidak Kemampuan memahami : () bisa) Tidak Tingkat Ansietas: 7) Ringan (_) Sedang( ) Berat( ) Panik sebab, Wa... enkaran.. keel td vecetavoan - Pendengaran: { ) DBN( ) kesukaran (__kanan__kiri)() Tuli (_Kanan__Kir { )alatbantudengerl )Tinnitus ind wasn \yee iege, wenden Se oix - 29 Scanned by TapScanneron i Nate aera ar fy can ee Vertigo: ( ) ¥a(\) Tidak Ketidaknyamanan/Nyeri: Tidak ade Akut 3 kronik__— Desktpsi:? OMEN. Nessows Npresanan Qt see. Seam ia aden... Serinsa. Severts. erhusuea Ri loWasi eri, Lerlas ps ues (eerie. side. ers. No. digams, bn.9 cide, Ges..1S T: SEMENRAC. weno... kecorotoom, oto. lias... Penatalaksanaan nyeri: No diag “In. Noite don Vererozan “9 Secon wencbacbie- 9. POLA PERAN HUBUNGAN. Pekerjaan: exertion ky.) dvienia Adaia Sprame Years - Status Pekerjaan: (_) Bekerja(_) Ketidakmampuan jangka pendek {(_) Ketidakmampuan jangka panjang(v Tidak bekerja Sistem pendukung: (© Pasangan( )Tetangga/teman( )tidakada Sistem venduyuns kn-Oadaoh, Kewarsonya Keluarga serumah ARO% | iss’ keluarga tinggal berjauhan, ‘Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sant etnarsa Nn Aube ada tnstmln Herena rouston dieu Sori Yer sida Sesvai Bemter 7.9 \seadr vende Kesiolan Sofia lan Yondist FStONA Sexaare Lain-lain: = Scanned by TapScanner10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKS| ioee Mensiryesi ARNTTMay Nae aan Masalah Menstruasi:( )Ya,....— (v) Tidak Pap Smear Terakhir: Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: (_ ) Ya(w) Tidak Souik Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: cidox ada (eeinaran Semenor 11, POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI a. Body image/gambaran diri (Y) cacat fisik (_) pernah operasi (_) perubahan ukuran fisik {_ ) proses patologi penyakit (_) fungsi alat tubuh terganggu (_) kegagalan fungsi tubuh () keluhan karena kondisi tubuh (vgangguan struktur tubuh (_) transplantasi alat tubuh (_) menolak berkaca (_) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh () perubahan fisiologis tumbuh kembang Jelaskan : <0... Lopes Lahn STEADILY... HIVES, keen La0 Lider Sanmup lov b. Role/peran faneceioenn (_) perubahan peran (V) transisi peran karena sakit ever tice (_) keraguan peran Jelaskan : cc, Identity/identitas dirt (_) kurang percaya dir (4 tidak mampu menerima perubahan (_) merasa terkekang () merasa kurang memiliki potensi 31 Scanned by TapScanner() men, ekritik digi : iti Sendiri dan orang lain (_) menyangkal kepuasan ch! () merasa jadi oran, pens, arisasi pandangan hiduP ( ) pol ()menunda t e (_)mencemooh diri ()merusak di ( = (_) mengecilkan diri )mer nyangkal kemampuan pribadi UO keluhan fick (_) rasa bersalah se (_) menyalahgunakan zat QO Jelaskan -“\N Meacbon esite 19, diovan @. Self ideal/ideal diri (_) masa depan suram (A terserah pada nasib (U merasa tidak memiliki kemampuan (_) tidak memiliki harapan (_) tidak ingin berusaha (_) tidak memiliki cita-cita (J merasa tidak berdaya (_ ) enggan membicarakan masa depan selaskan :({ne.D.. Hex8SAN..Menerin..\veadon ya Mo Sedon Sakic 32‘Scanned by TapScanner14, PEMERIKSAAN Fisix ieee x ee eeretie Sk ae eee oe Gambaran fonds al eae ee reeg ae oa hu: Soi. Lokast Geshe... Nadi : 36. woes Hama : .. PUN ee to:.lbe [ee son Lokasi RR: Tinggi badan pstet inden sebelum masuk RS: S.5......, rumah sakit:40.. uA Kepala: Rambut cantare Kelet Letao sonme lester Mata rratiss Lad magi Rormat wasil mom Weillak Kop AO Hidung Niduns prosih wemey Ul Memiecoxon Vow Mahe Kermat Lover. pees Leamgar br rosie vormat: Teher ‘Trakea a gee FO ‘Tiroid Nodus Limfe Dada TSeravon paras simetcis tity dan Yaron P loca Premites , Simeeeis . Pp Somer di Kedvo lcwand aru Paru avesttuer 414 Yoncné “[- Greaing - /- 34 Scanned by TapScanner[antung [ Abdomen Satan ee es Plenus cordis Lerten di es We tem Sintstea Veron dan are” P c ~ NAS | SD shes, les Gi Ws woneors [O32 ery pomne() [SSE Boa merry " Vorac A BUG) wemar (Wwisins Uses P remas ear danvien idee erat worn sr PRtmeni diseweun (agar aladonen + Ekstremitas Muskuloskeletal/Sendi haan eras i at OE oa ee Palpasi \jdoe ode terana Weniowon ‘Vaskular Perifer Integumen Inspeksi Veins , Yorar Palpasi ecieg Neurologi Status mental/GCs Ges vo dicwni Te 0 Yoies 'S Saraf cranial Reflek fisiologi Reflek patologis | Payudara Lidowe cuba Genitalia Lidar ata Rectal Kidae ade. Scanned by TapScannerScanned by TapScannerScanned by TapScannerScanned by TapScannerScanned by TapScannerPraktek Komprehensif Keperawatan Medikal Bedah Z STIKes MERCUBAKTIIAYA Padang 2019/ 2020 wosach ereruatan ee mola Neri Owe on Oren, cde loos Rann. 198 \wosian, I a: ie antl 28. Svan 4. : eee | Muda Reski | 161211215 4B SI KeperawatanPraktek Komprehensif BS Keperawatan Medikal Bedah EH stikes MERCUBAKTHAYA = 2019/2020 fecarg, Dicsnaso. genes Bavatetron, | Veeg (jean ee a arinsan. Sereloror lod Rnaments Serta Pleo. SO% (remaeetosi , hentang), 9. Norghention ran das] cM OH. led. Oten idem. enw Damosa \ceo Sixi z ne ‘Muda Reski | 161211215 4B SI Keperawatan Scanned by TapScannerpraktek Komprehensit Keperawatan Medikal Bedah STIKes MERCUBAKTUA 2019/ 2020 Areca _Slofervast woroionen. Nest ? H.Qoerugs:..: f+ Mentitvast vos, tarae | a Leristit.,.dvmost.,Fewensi, PbS, InbenstOs._ tier: 2. Mentisivas;.. Seog. neti - |. Meaevasi. weet Nonuerten + Merawasi... emace wteri Muda Reski | 161211215 4B SI KeperawatanCATATAN PERKEMBANGAN Tanda tangan dai fama terang, 5 2 E § a £ > B 3 2 £ 5 8 aCATATAN PERKEMBANGAN Tanda tangan dan NY] Han/Tel/ 5 2 E § a £ > B B 2 £ 5 8 aHari/Tel/ Evaluasi | ‘Implementasi AS per iaene Jam = Voi So myer’ | Sa (osien mensatawan Neri ~ alaresn Leynie Vd Vows don cette Pasih Sait Kevavsasi- ; = beritan Blak Pasion © * Pasien teria verinais | Sesai order | Seo Weer 9: | | | | P= manayemen nieri- | Scanned by TapScannerDAFTAR KOMPETENS| BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NAMA MAHASISWA —; Muda Gesui NIM [o1auats ——— ae | Pencapaian Kompetensi | se Kompetensi/ Persiapan Pelaksanaan Paraf Prosedur alat [8 | rembimbing 0 1 2 0 1 1 | Mengukur TTV , * Tekanan Darah ~7 = Suhu U = Nadi U Pemafasan 7 2. | Personal Hygiene = Memandikan Klien * Oral Hygiene allele = Vulva Hygiene Penis Hygiene = Mengganti alat tenun 3. | Pemenuhan a Kebutuhan nutrisi = Pemberian nuttisi melalui oral = Pemberian nutrisi melalui NGT = Pemberian nutrisi ‘melalui pare! Scanned by TapScannermasangan infuse® | | *Pemberian cairan ‘melalui infuse ( in v | *Rontot ties aes a infuse = * Hitung intake dan | ees output eairan \/ | ‘| : Be rawatan infas >] |v z er) [3._| limimast | = Bantu berkemih dengan urinal = Perawatan kateter = Bantu defekasi | dengan pispot “*Huknah Rendah = Huknah Tinggi = Pemberian gliserin pada rektal = Pemasangan Kateter pri = Pemasangan kateter wanita* 6. | Manajemen Nyeri * Teknik masase * Teknik relaksasi dan distraksi | = Kompres hangat | | *Kompres dingin * Teknik nafas di Pemi Scanned by TapScanner"encernaan PF Pencernaan7 Abdomen ‘* Pemasangan NGT* * Pendidikan kesehatan | Sistem Persyarafan | + Tingkat kesadaran r= Rellek fisioogis * Reflek Patologis | *Pendidikan | keschatan ve Sistem Pernafasan * PF Pernafasan * Pengaturan posist * Postural drainase *Fisioterapi dada ‘= Perawatan WSD * Pendidikan kesehatan Bost (TPerawatan pre dan post operasi “= Persia Scanned by TapScannerPerawatan post ony [*Perawatan stoma * Membersihkan Iuka] [*Ganti balutan® 7 * Angkatjahitan® = Mengatur posisi | *Pendidikan || kesehatan | 5 | Sistem Muskuloskeletal |_| RPE Maskatoskereta = ROM Aki = ROM Pasif = Mengatur Fosisi * Perawatan Traksi Pendidikan kesehatan 16, | Sistem endokrin PF pada gangguan endokrin = Membersihkan luka* = Ganti balutan® ‘Pendidikan kesehatan 7 | Sistem Hematotogi = PF pada gangeuan logi engambilan darah arteri" Scanned by TapScannerEe Tena aT | “Pendidikan 1 kesehatan, Ht Persiapan’ Klien pulang — (Discharge " Planning) | eteramgan : tidak dilakukan > dilakukan dan lengkap 1 dilakukan tapi tidak lengkap += boleh dilakukan jika didampingi pembimbing/perawat ruangan ‘Scanned by TapScannerL0G BOOK MAHASISWA PRAKTEK KOMPRENSIF KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH. T.A 2019/2020 NAMA i Muda Resi NIM : RUANGAN | © “i@rdnih oss Co Hari/Tgl Rencana | Aktivitas Hasil yang Kendala/hambatan | Rencana kegiatan Paraf diperoleh selanjutnya Pembimbing Senin | Redeesins . 20 Seterada wean Hloctum wane daw |= meiaevvan {indaon| ete (son eee sexsi lows Qs |tedeasivo 81-€ | renoran teden| KAS mwinen dora Ni Pee pee Lense don OY-€|vttn wexosa gman] Sita. -revtan oases Wnicesi ous, N00 Redkensing |OFNSL Ponbersiven an ingus. Teresita ries Ys ditaruron & \atinyo - Scanned by TapScannerNAMA NIM RUANGAN Hari/Tel | "| Rencana : \ (Beds s aE L0G BOOK MAHASISWA PRAKTEK KOMPRENSIF KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH T.A 2019/2020 Aktivitas Hasil yang diperoleh [Part | | rembiing Kendala/hambatan | Rer eal ww |ogpo1-aq)-Sonul Tocca ieee eet | ies ove ani Per han, es I.00 laters: lows ra meraerlanied WaRie moet Tem 120-00 Menisanti: Scions: Aatus vs lbecor’ Scletaln neta Lupgaren seseai Prosedur [bsien daca benany Setetoh Livaecn| Inbesé otat: Yaron weahir dia F Mera weranearcoin [ican members Ree don ode sty Suba|_ rawat lea Vasien wa ralaie cum men Liseonean, Scanned by TapScannerNAMA zModa Reser nim loi uais L0G BOOK MAHASISWA PRAKTEK KOMPRENSIF KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1.A2019/2020 Yasien Hari/Tel Rencana ‘Aktivitas Kendala/hambatan | Rencana kegiatan selanjutnya Pembimbiny Rasy |-Th. peice Sudeta wetoion | Lida (pan 05-02-28 “Intevsi \gotus oni catran | oven Jasei \nfus pasien Feel Vereen Selon, ey XS] Prosedie 19 cas Rasen v9 Seda lors. es ¥etoc| B f 23-00 Iniewsi rows. [2.00 wera Regen] dan Leteoat Like] ‘Scanned by TapScannerScanned by TapScanner