LAPORAN TELUSUR

POKJA : MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN HASIL TELUSUR REKOMENDASI TARGET PENYELESAIAN

DOKUMEN KETERANGAN KEGIATAN
(FOTO)
1 Penggunaan obat di 1 Ada perencanaan atau  Kebijakan pelayanan  Ada, tahun 2015
rumah sakit sesuai kebijakan atau farmasi
dengan undang- dokumen lain yang  Pedoman pelayanan  Ada
undang, dan mengidentifkasi dari seleksi obat
peraturan yang bagaimana sampai pemantauan
berlaku dan penggunaan obat  SPO : seleksi &  Ada, perlu ditinjau
diorganisir untuk diorganisir dan pengadaan, ulang
memenuhi dikelola di seluruh penyimpan,
kebutuhan pasien. rumah sakit pemesanan/peresepan
& pencatatan
persiapan dan
penyaluran,
pemberian dan
pemantauan
2 Semua penataan  Pedoman  Ada Meninjau ulang
pelayanan dan pengorganisasian jobdesk yang ada
petugas yang didalamnya memuat
mengelola proses struktur organisasi Format notulen rapat
obat dilibatkan dalam dan jobdesk  Ada perlu di sempurnakan
struktur organisasi  Notulen rapat
3 Kebijakan  Kebijakan pelayanan  Ada, tahun 2011 SPO
mengarahkan semua farmasi pemesanan/peresepan
tahapan manajemen  SPO : seleksi &  Ada, perlu ditinjau
obat dan penggunaan pengadaan, ulang
obat dalam rumah penyimpan,
sakit pemesanan/peresepan
& pencatatan
persiapan dan
penyaluran,
pemberian dan
pemantauan
 4 Sekurang-kurangnya  Pedoman pelayanan  ada Revisi 6 (enam) bulan
ada satu review atas yg memuat evaluasi
sistem manajemen obat di RS Membuat SPO Proses
obat yang  lihat formularium, seleksi obat
didokumentasikan proses seleksi obat,  ada
selama 12 bulan form persetujuan
terakhir msk/keluar obat,
notulen rapat KFT
5 Pelayanan farmasi  Panduan penggunaan  tidak ada Membuat
dan penggunaan obat obat sept ; obat dg
sesuai dengan konsentrat tinggi,
undang-undang dan obat tidak tercampur
peraturan yang  Pedoman pelayanan
berlaku yg didlmnya memuat  ada
ttg pengelolaan
perbekalan farmasi
 Laporan narkotik,  ada
psikotropik
6 Sumber informasi  Pedoman PIO dan  Ada
obat yang tepat konseling
selalu tersedia bagi  Bukti pelaksanaan  Ada
semua yang terlibat PIO , Buku - buku
dalam penggunaan farmasi sept :
obat. Farmakope, MIMS,
dll
1.1 Seorang ahli farmasi 1 Seorang petugas yang  SK pengangkatan  Ada
berizin, teknisi atau mempunyai izin,  Pedoman  Ada
profesional lain yang sertifikat dan terlatih pengorganisasian
terlatih mensupervisi mensupervisi semua  Ijazah, sertifikat  Ada
pelayanan farmasi aktivitas (lihat juga pelatihan, surat izin
atau kefarmasian GLD.5, EP 1) kerja
(pharmaceutical).
2 Petugas tersebut Pedoman Ada Ditinjau ulang 4 (empat) bulan
memberikan supervisi pengorganisasian :
terhadap proses yang Jobdesk
diuraikan dalam
MPO.2 sampai
dengan MPO.5.
2 Obat dengan cara 1 Ada daftar obat yang  Pedoman pelayanan  Tidak ada Membuat pedoman 6 (enam) bulan – 1 (satu)
seleksi yang benar, dalam stok obat  Formularium, MOU  Ada formularium RS pelayanan tahun
digunakan untuk rumah sakit atau siap dg pihak luar  MOU tidak ada
peresepan atau tersedia dari sumber Revisi formularium
pemesanan, ada di luar. tiap 1 tahun
stok atau siap
tersedia. IKS dengan pihak
penjamin (Hukmas)
2 Suatu proses Pedoman pelayanan  Tidak ada Membuat
kolaboratif digunakan  SOP penyusunan
untuk Formularium RS tidak
mengembangkan ada
daftar tersebut
(kecuali ditetapkan
oleh peraturan atau
otoritas di luar rumah
sakit)
3 Ada proses yang  Kebijakan obat yang  Tidak ada Membuat kebijakan
disusun untuk tidak tersedia di RS dan SPO untuk obat-
menghadapi bilamana  Pedoman pelayanan  Tidak ada obat yang tidak
obat tidak tersedia,  SPO: Obat yang tidak  Tidak ada, yang ada tersedia di RS
berikut tersedia di RS laporan kekosongan obat
pemberitahuan dari principal/distributor
kepada pembuat resep
serta saran
substitusinya.
2.1 Ada metode untuk 1 Ada metode untuk  kebijakan  Tidak ada Kebijakan pengawasan 6 (enam) bulan
mengawasi daftar mengawasi pengawasan obat di ditinjau di KFT
obat yang tersedia penggunaan obat unit kemudian dibuat SPO
dan penggunaan obat dalam rumah sakit  Pedoman pelayanan :  Tidak ada
di rumah sakit pengawasan
penggunaan obat di
RS
 Lihat dokumen  Ada
pemesanan
2 Obat dilindungi  Pedoman pelayanan :  Tidak ada (foto jendela Dibuat pedoman 6 bln
terhadap kehilangan pengawasan tanpa teralis) pengawasan
atau pencurian di penggunaan obat di penggunaan obat
 seluruh rumah sakit RS
3 Para praktisi  SK pembentukan  Ada 6 bulan
pelayanan kesehatan KFT serta Jobdesk
dilibatkan dalam KFT
proses pemesanan,  Pedoman pelayanan :  Tidak ada
penyaluran, distribusi obat &
pemberian dan proses mekanisme
monitoring pasien,  SPO : Proses  Tidak ada
juga diikut-sertakan pemesanan,  SPO pemesanan ada
dalam mengevaluasi penyaluran,  SPO pemberian ada
dan menjaga daftar pemberian dan  SPO monitoring ada
obat monitoring obat
4 Keputusan untuk  Pedoman pelayanan :  Tidak ada
menambah atau distribusi obat &  Dibuat SPO seleksi
mengurangi obat dari mekanisme
daftar dipandu
dengan kriteria
5 Bila ada obat yang  Pedoman pelayanan :  Tidak Ada Tugas KFT 6 bulan
baru ditambahkan distribusi obat &
dalam daftar, ada mekanisme
proses atau  SPO : penambahan  Tidak ada
mekanisme untuk obat dalam daftar
memonitor obat RS
bagaimana obat  form usulan obat  Tidak ada
digunakan dan KTD baru, daftar obat baru
yang tidak
diantisipasi
6 Daftar ditelaah  proses revisi Ada
sekurang-kurangnya formularium, notulen
setahun sekali rapat
berdasarkan atas
informasi tentang
safety dan efektivitas.
2.2 Rumah sakit dapat 1 Ada proses untuk  Pedoman pelayanan :  Tidak Ada Instalasi Farmasi 3 bulan
segera memperoleh persetujuan dan proses pengadaan
obat yang tidak ada pengadaan obat yang obat
dalam stok atau yang dibutuhkan tapi tidak  SPO : Persediaan  Tidak ada
normal tersedia di ada dalam stok atau obat yang habis
 rumah sakit atau yang secara normal  Bukti permintaan  Tidak ada format
sewaktu-waktu tersedia di rumah yang tidak tersedia di khusus, hanya berupa
bilamana farmasi sakit (lihat juga RS buku catatan
tutup TKP.3.2.1, EP 1).
2 Ada proses untuk  SPO : Obat yang Tidak ada SPO antara petugas
mendapatkan obat tidak tersedia di RS farmasi ruangan dan
pada saat dimana ptgs SDF (misal : bila
farmasi tutup atau kejadian minta
persediaan obat obatnya malam hari)
terkunci (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 2).
3 Staf memahami Sosialisasi
proses
3 Obat disimpan 1 Obat disimpan dalam  Pedoman pelayanan :  Tidak ada Membuat 1 tahun
dengan baik dan kondisi yang sesuai penyimpanan 1. pedoman
aman. bagi stabilitas produk  SPO : penyimpanan pelayanan tentang
obat  Perlu revisi penyimpanan
2. SPO Penyimpanan
3. Bukti/form
pengecekan
4. Standarisasi kulkas
pharmaceutical
grade (pengadaan
lemari pendingin,
transportable
storage)
2 Bahan yang  Pedoman pelayanan :  Tidak ada
terkontrol dilaporkan penyimpanan
secara akurat sesuai  Laporan Narkotik &  Ada
UU dan peraturan psikotropik
yang berlaku
3 Obat-obatan dan  Pedoman pelayanan :  Tidak ada Membeli peralatan 1 tahun
bahan kimia yang penyimpanan labeling yg
digunakan untuk komputerized
menyiapkan obat
diberi label secara Kerjasama dengan
akurat menyebutkan rekam medis dan
isi, tanggal itikom
kadaluwarsa dan
 peringatan
4 Seluruh tempat  Pedoman pelayanan :  Tidak ada Dibuat form
penyimpanan obat penyimpanan pengecekan
diinspeksi secara  Bukti  Tidak ada
berkala sesuai pengecekan/Form Minta alat pengatur
kebijakan RS untuk pengecekan  Form suhu ada kelembaban
memastikan obat
disimpan secara benar
5 Kebijakan rumah  Pedoman pelayanan :  Tidak ada Perbaikan dokumen
sakit menjabarkan penyimpanan formulir edukasi
cara identifikasi dan  SPO : Penyerahan  Ada (PKRS), ada ttd pasien
penyimpanan obat obat dan edukator
yang dibawa oleh  Formulir Edukasi  Tidak ada
pasien
3.1 Kebijakan rumah sakit 1 Kebijakan rumah  pedoman pelayanan :  Tidak ada
mendukung sakit menjabarkan penyimpanan produk
penyimpanan yang cara penyimpanan nutrisi
tepat bagi obat- yang tepat bagi  SPO : Penyimpanan  Tidak ada
obatan/medications produk nutrisi produk nutrisi
dan produk nutrisi
yang tersedia
2 Kebijakan rumah  pedoman pelayanan :  Tidak ada Perlu koordinasi
sakit menjabarkan penyimpanan obat dengan bagian
cara penyimpanan radioaktif radioterapi
obat radioaktif, untuk  SPO : Penyimpanan  Tidak ada
keperluan investigasi obat radio aktif
dan sejenisnya
3 Kebijakan rumah  pedoman pelayanan :  Tidak ada Pedoman dan SPO
sakit menjabarkan penyimpanan dan dibuat oleh KFT
cara obat sample pengendalian obat
disimpan dan sample
dikendalikan  SPO : Penyimpanan  Tidak ada
dan pengendalian
sample
4 Semua penyimpanan  Kebijakan  Tidak ada
sesuai dengan penyimpanan
kebijakan rumah  Pedoman pelayanan :  Tidak ada
sakit. penyimpanan
3.2 Obat-obatan 1 Obat emergensi  Panduan :  Tidak ada Pengadaan trolley
emergensi tersedia, tersedia pada unit- pengelolaan obat emergency
dimonitor dan aman unit dimana akan emergency
bilamana disimpan di diperlukan atau dapat SPO pengelolaan obat
luar farmasi. terakses segera dalam emergency
rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan
yang bersifat
emergensi (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 1, dan
MPO.2.2, EP 1)
2 Kebijakan rumah  Kebijakan  Tidak ada
sakit menetapkan penyimpanan
bagaimana obat  SPO : Penyimpanan  Tidak ada
emergensi disimpan, obat emergency
dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau
pencurian
3 Obat emergensi  SPO : penggantian  Tidak ada
dimonitor dan diganti dan monnitor obat
secara tepat waktu emergency yg rusak/
sesuai kebijakan kadalursa
rumah sakit setelah
digunakan atau bila
kadaluwarsa atau
rusak
3.3 Rumah sakit 1 Ada sistem penarikan  Kebijakan penarikan  Tidak ada
mempunyai sistem obat obat
penarikan (recall)  Pedoman pelayanan :  Tidak ada
obat penarikan obat
 SPO : proses
penarikan obat  Tidak ada

2 Kebijakan dan  Kebijakan  Tidak ada

prosedur mengatur penyimpanan
setiap penggunaan  Pedoman pelayanan :  Tidak ada
obat yang diketahui penangan obat
kadaluwarsa atau kadaluarsa
 ketinggalan jaman  SPO : Pengelolaan  Perlu direvisi
obat kadaluarsa
3 Kebijakan dan  Pedoman pelayanan :  Tidak ada
prosedur mengatur pemusnahan obat
pemusnahan obat  SPO : Pemusnahan  ada SPO ditinjau ulang
yang diketahui obat kadaluarsa
kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
4 Kebijakan dan Brita acara pemusnahan  ada
prosedur obat kadaluarsa,
diimplementasikan penarikan obat
/dilaksanakan kadaluarsa
4 Peresepan, 1 Kebijakan dan  Pedoman Medical  Tidak ada Koordinasi dengan
pemesanan, dan prosedur di RS staff bylaw komite medic
pencatatan diarahkan mengarahkan  Kebijakan tentang  Tidak ada
oleh kebijakan dan peresepan, peresepan, pemesanan
prosedur pemesanan dan dan pencatatan obat
pencatatan obat yang yang aman di RS
aman di RS  SPO tentang  Tidak ada
peresepan, pemesanan
dan pencatata obat
yang aman di RS
2 Kebijakan dan  Kebijakan tentang  Tidak ada Koordinasi dengan KFT
Prosedur mengatur penulisan resep dan
tindakan yang terkait pemesanan yang tidak
dengan penulisan terbaca
resep dan pemesanan  SPO tentang  Tidak ada
yang tidak terbaca penulisan resep dan
pemesanan yang tidak
terbaca
 Kebijakan terkait E-  Tidak ada
resep
 SPO terkait E-resep  Tidak ada

3 Adanya proses  MOU dengan pihak  Tidak ada Ditanyakan kepada dr.
kerjasama untuk luar IWA
mengembangkan  Rapat koordinasi  ada
kebijakan dan (daftar hadir dan
 prosedur notulensi)

4 Staf yang terkait  Pedoman Medical  Tidak ada Ada, tapi belum di ttd 1 tahun
terlatih secara benar Staff Bylaw
untuk praktek-praktek  SPO penulisan R/ SPO penulisan R/ tugas
penulisan resep,  Dilakukan pelatihan dari KFT
pemesanan dan terkait praktek-
pencatatan praktek penulisan Ada
resep, pemesanan dan workshop/pelatihan
penulisan resep
pencatatan (dokter,
perawat, bidan, dan
petugas farmasi)
Dokumentasi :
 Daftar hadir dan
notulensi
 Foto pelaksanaan
pelatihan
 Pengecekan penulisan
R/
5 Rekam Medik pasien  Adanya daftar obat  Penyempurnaan format 6 bulan
memuat daftar obat yang sedang dipakai rekam medik
yang sedang dipakai sebelum di rawat inap (tercantum riwayat
sebelum di rawat inap  Adanya informasi pengobatan)
dan informasi ini tersebut tersedia di  Tidak ada
tersedia di farmasi farmasi dan para
dan para praktisi praktisi kesehatan
pelayanan kesehatan  Lihat status pasien
6 Order pertama obat  Rekam medis Tidak ada Dibuat SPO
dibandingkan dengan  SPO tentang
daftar obat sebelum assessment riwayat Dibuat kebijakan
masuk rawat inap, pengobatan pasien
sesuai prosedur yang  Kebijakan tentang Revisi rekam medis
ditetapkan RS pasien yang
membawa obat dari
luar RS pada saat
pasien rawat inap.
 Lihat status pasien
4.1 Rumah sakit 1 Pesanan obat atau Kebijakan yang Tidak ada
menjabarkan elemen- penulisan resep yang mengandung :
elemen dari suatu aseptabel dijabarkan a. Data yang penting
pemesanan atau dan sekurang- untuk identifikasi
penulisan resep yang kurangnya elemen a) pasien secara akurat
lengkap serta jenis – i) diatur dalam b. Elemen-elemen dr
pemesanan yang kebijakan pemesanan atau
akseptabel untuk penulisan resep
digunakan c. Bila nama generik
atau nama dagang
adalah akseptabel
atau diperlukan
d. Bila indikasi untuk
penggunaan prn atau
pesanan obat yang
lain
e. Sikap hati-hati atau
prosedur untuk
pemesanan obat
NORUM
f. Tindakan yang harus
diambil bila
pemesanan obat
tidak lengkap, tidak
terbaca atau tidak
jelas
g. Jenis pemesanan
tambahan yang
diijinkan, spt
pesanan emergensi,
dalam daftar tunggu,
automatic stop, dst.
h. Pesanan obat secara
verbal atau melalui
telepon dan proses
verifikasi pesanan
i. Jenis pesanan
berdasar BB dan
luas permukaan
tubuh
 2 Pesanan obat atau  Kebijakan tentang Tidak ada
penulisan resep pesanan obat atau
lengkap sesuai penulisan resep yang
kebijakan RS lengkap
4.2 Rumah sakit 1 Hanya orang yang  Surat ijindari RS  Tidak ada Membuat format surat
mengidentifikasi diijinkan oleh RS dan bagi petugas yang ijin
petugas yang badan pemberi lisensi dapat menuliskan
kompeten yang terkait, UU dan resep atau memesan Kebijakan
diijinkan untuk peraturan dapat obat
menuliskan resep menuliskan resep atau  Surat Ijin dari badan  Ada, tapi belum
atau memesan obat- memesan obat pemberi lisensi terdokumentasi di MPO
obatan. terkait, UU dan
pertauran bagi
petugas yang dapat
menuliskan resep
atau memesan obat
 Tidak ada
 Definisi PETUGAS
yang dapat
menuliskan resep
atau memsan obat
2 Ada proses untuk  Rapat koordinasi Tidak ada Kebijakan batasan
menetapkan batas untuk menentukan penulisan R/
bagi petugas, bila batas bagi petugas
perlu, untuk praktek yang melakukan
penulisan resep atau praktek penulisan
pemesanan obat resep atau pemesanan
obat (daftar hadir dan
notulensi)
3 Petugas-petugas yang  Daftar petugas yang  Tidak ada
diijinkan untuk diijinkan untuk
menuliskan resep dan menuliskan resep
memesan obat dan memesan obat
dikenal oleh UPF atau  Sosialisasi kepada
orang lain yang UPF atau orang lain  Tidak ada
mengeluarkan obat- yang mengeluarkan
obat obat-obat
4.3 Obat-obatan yang 1 Obat yang diresepkan Adanya catatan untuk Ada KCO yang ada di
diresepkan dan atau dipesan dicatat obat yang diresepkan farmasi
 diberikan dicatat untuk setiap pasien atau dipesan di rekam
dalam rekam medis medic
pasien
2 Pemberian obat Adanya format  Ada KCO yang ada di
dicatat untuk setiap pemberian obat baik farmasi
dosis injeksi maupun oral di  Ada buku oral dan
rekam medik injeksi di keperawatan
(belum semua ruangan)
3 Informasi obat Format Tidak ada
disimpan dalam informasi/catatan obat di
rekam medis pasien rekam medik
atau diselipkan ke
dalam status pasien
saat pemulangan atau
dipindahkan
5 Obat dipersiapkan 1 Obat dipersiapkan  Pedoman  Tidak ada pedoman  Membuat pedoman  1 tahun
dan dikeluarkan dan disalurkan dalam pelayanan pelayanan mengenai pelayanan
dalam lingkungan area yang bersih dan obat dipersiapkan dan
yang aman dan aman dengan  Kebijakan PPI disalurkan dalam area
bersih peralatan dan supplai RS yang bersih dan aman
yang memadai (lihat dengan peralatan dan
juga PPI.7, EP 1 dan supplai yang memadai
2)
 Kebijakan PPI RS  Koordinasi dengan  6 bulan
mengenai identifikasi tim PPI dalam
proses terkait dan membuat
strategi penurunan risiko kebijakan PPI RS
infeksi jika belum ada

 Kondisi  Membuat  1 tahun

penyiapan/pengoplosan
obat injeksi di ruangan
kotor dan tidak ada
tempat khusus,obat
dipoles diatas troli
dipinggir jalan atau
didepan kamar pasien
kebijakan RS
terkait satu
ruangan khusus
untuk farmasi dan
ruang rekonstitusi
obat injeksi di tiap
ruang rawat inap
  Kondisi meja  Merenovasi apotek  1 tahun
dispensing obat di sesuai standar yang
apotek kotor, tidak ada diinginkan
timbangan untuk
menimbang, lemari
narkotik terbuka bebas
tidak sesuai standar, ada
yang kuncinya rusak
dan ada obat narkotika
psikotropika yang
diletakkan di lemari
biasa, troli pengirim
barang terlalu kecil
2 Persiapan dan SPO penyiapan dan  Ada SPO pelayanan  Merevisi SPO  6 bulan
penyaluran obat harus penyaluran obat narkotik narkotik
memenuhi undang-  Ada SPO bekerja
undang, peraturan dan secara aseptik
standar praktek  Ruang sitostatika  Mengusulkan  1 tahun
profesional belum ada lubang perbaikan ruang
angin yang sitostatika agar
bertudung, passbox sesuai standar
dan hepafilter praktek profesional
3 Staf yang  Lihat proses  Ada SPO bekerja
menyiapkan produk menyiapkan produk secara aseptik
steril dilatih dalam steril secara aseptik  Ada sertifikat terlatih  Membuat pelatihan  1 tahun
hal teknik aseptik  SPO penyiapan dalam hal teknik bagi seluruh
produk steril secara aseptik bagi staf yang perawat dalam hal
aseptik menyiapkan produk penyiapan produk
steril di instalasi steril secara
farmasi, tapi bagi aseptik
perawat yang
menyiapkan produk
steril di ruangan
belum punya
sertifikat terlatih
dalam hal teknik
aseptik
5.1 Resep atau pesanan 1 Rumah sakit  Pedoman pelayanan  Tidak ada pedoman  Membuat pedoman  6 bulan
obat ditelaah menjabarkan pelayanan mengenai pelayanan
ketepatannya informasi spesifik informasi spesifik
pasien apa yang pasien apa yang
dibutuhkan untuk dibutuhkan untuk
proses penelaahan proses penelaahan
yang efektif (lihat  Kebijakan RS yang efektif  Membuat  6 bulan
juga MKI.4, EP 1 dan  Tidak ada kebijakan kebijakan RS
3) RS mengenai mengenai
informasi spesifik informasi spesifik
pasien untuk pasien untuk
penelaahan yang penelaahan yang
efektif efektif

2 Terlepas dari adanya  Panduan penulisan  Ada buku panduan  Merevisi buku  6 bulan
perkecualian yang resep oleh dokter penulisan resep oleh panduan penulisan
ditetapkan pada dokter tahun 2012 resep oleh dokter
Maksud dan Tujuan,
setiap resep atau  Pedoman pelayanan  Tidak ada pedoman  Membuat pedoman  6 bulan
pesanan obat ditelaah pembacaan dan pelayanan pembacaan pelayanan
ketepatannya sebelum kelengkapan resep dan kelengkapan resep pembacaan dan
dilakukan penyaluran kelengkapan resep
dan pemberian serta
meliputi elemen a)  Tidak ada SPO  Membuat SPO  6 bulan
sampai dengan g) penelaahan penelaahan
tersebut dalam
Maksud dan Tujuan.  Stempel resep untuk  Merevisi /  1 tahun
Jadi, setiap resep atau screening dan validasi mendesain ulang
pesanan obat ketepatan yang ada di stempel resep di
dievaluasi untuk apotek saat ini belum apotek
ditelaah ketepatannya memuat elemen a-g

 Stempelisasi resep  Kebijakan instalasi  1 tahun

untuk screening dan farmasi dalam hal
validasi ketepatan mewajibkan
belum berjalan di stempelisasi resep
apotek di apotek
3 Ada proses untuk  SPO prosedur  Tidak ada SPO  Membuat SPO  6 bulan
menghubungi petugas menghubungi petugas prosedur menghubungi prosedur
yang menuliskan yang menulis atau petugas yang menulis menghubungi
resep atau memesan memesan obat bila atau memesan obat bila petugas yang
obat bila timbul timbul pertanyaan timbul pertanyaan menulis atau
pertanyaan memesan obat bila
timbul pertanyaan
 Pedoman pelayanan  Tidak ada pedoman  Membuat  6 bulan
farmasi memuat pelayanan farmasi pedoman
pengaturan proses memuat pengaturan pelayanan farmasi
menghubungi petugas proses menghubungi memuat
yang menuliskan petugas yang pengaturan proses
resep atau pesanan menuliskan resep atau menghubungi
obat pesanan obat petugas yang
menuliskan resep
atau pesanan obat
 Kebijakan pelayanan  Kebijakan pelayanan  Membuat  6 bulan
farmasi menetapkan farmasi menetapkan Kebijakan
untuk menghubungi untuk menghubungi pelayanan farmasi
petugas yang menulis petugas yang menulis menetapkan untuk
resep atau pesanan resep atau pesanan obat menghubungi
obat bila timbul bila timbul pertanyaan petugas yang
pertanyaan menulis resep atau
pesanan obat bila
timbul pertanyaan

4 Petugas yang  Pedoman  Ada uraian jabatan  Merevisi  6 bulan

diijinkan untuk pengorginasasian tentang kewenangan pengorginasasian
menelaah pesanan farmasi memuat menelaah pesanan obat farmasi memuat
obat atau resep dinilai uraian jabatan tentang atau resep, tapi belum uraian jabatan
kompetensinya untuk kewenangan lengkap. tentang
tugas ini menelaah pesanan kewenangan
obat atau resep menelaah pesanan
obat atau resep
 Kebijakan pelayanan  Tidak ada kebijakan  Membuat  6 bulan
farmasi menetapkan pelayanan farmasi Kebijakan
petugas yang menetapkan petugas pelayanan farmasi
berwenang menelaan yang berwenang menetapkan
 pesanan obat dan menelaan pesanan obat petugas yang
resep dan resep berwenang
menelaan pesanan
obat dan resep
 Petugas belum terlatih  Membuat pelatihan  1 tahun
untuk menelaah menelaah bagi
seluruh petugas
farmasi yang
sesuai uraian
jabatan
mempunyai
kewenangan
menelaah pesanan
obat (Apt., AA)
5 Penelaahan Lihat status pasien dan  Di tiap ruang rawat  Membuat  6 bulan
difasilitasi dengan jadwal penerimaan obat inap, cara penulisan di Kebijakan
catatan (profil) dari oleh pasien status rekam medik RStentang
semua pasien yang pasien mengenai menyamakan cara
menerima obat macam obat-obatan penulisan di
yang diterima pasien status rekam
dan jam berapa medik pasien
disuntikkan /diberikan mengenai macam
berbeda- beda (ada obat-obatan yng
yang lengkap, ada yang diterima
cuma obat injeksi saja,
obat per oral tidak
ditulis, ada yang tidak
ditulis sama sekali di
status rekam medik
melainkan cuma
ditulis di buku laporan
perawat)
 Di farmasi ada KCO  Membuat  6 bulan
yang memuat daftar Kebijakan RS
seluruh obat yang untuk
diberikan ke pasien memasukkan
namun belum masuk KCO dan e resep
ke status rekam medik kedalam status
 pasien rekam medik
pasien
6 Bila digunakan  Lihat sofware  Tidak ada  Bekerja sama  1 tahun
software komputer, komputer software dengan itikom
untuk meng-cross-  Ada panduan tentang komputer, untuk untuk membuat
check obat, untuk interaksi obat meng-cross-check software dan
interaksi obat dan obat, untuk membeli database
alergi, harus di- interaksi obat dan yang dibutuhkan
update secara berkala alergi
5.2 Digunakan suatu 1 Ada sistem yang  SPO proses  Ada SPO proses Merevisi SPO proses  6 bulan
sistem untuk seragam di rumah penyaluran dan penyaluran dan penyaluran dan
menyalurkan obat sakit dalam pendistribusian obat pendistribusian obat, pendistribusian obat
dengan dosis yang penyaluran dan tapi tidak lengkap (SPO individual
tepat, dan kepada pendistribusian obat prescribing, SPO
pasien yang tepat di PODS, SPO Ward
saat yang tepat Floor stok)
 Pedoman pelayanan  Tidak ada pedoman  Membuat  6 bulan
sistem penyaluran dan pelayanan sistem pedoman
pendistribusian obat penyaluran dan pelayanan sistem
pendistribusian obat penyaluran dan
(Belum ada sistem yang pendistribusian
seragam dalam penyaluran obat
dan pendistribusian obat
di RS, ada yang PODS,
ada yang UDD,
penyaluran obat ada yang
perhari, ada yang 3 hari,
ada floor stok di tiap
ruangan tapi belum ada
SPO )
2 Setelah disiapkan,  Lihat label yang  Etiket dan label PODS  Membuat  1 tahun
obat diberi label ditulis setelah yang ada sekarang belum label/etiket baru
secara tepat, dengan disiapkan memuat secara lengkap untuk pasien
nama obat, dosis/ item-item yang harus ada rawat jalan
konsentrasi, tanggal di labelisasi seperti nama  Membuat format
penyiapan, tanggal obat, dosis, tanggal baru untuk PODS
kadaluwarsa, dan penyiapan, tanggal pasien rawat inap
nama pasien kadaluarsa, nama pasien
  Di Sitostatika sudah  Komputerisasi
sesuai standar etiket dan labeling
(beli)
3 Obat disalurkan  Dokumen bukti  Ada KCO  Menyamakan  6 bulan
dengan bentuk yang- pengeluaran obat  Menyiapkan obat PODS pemberian obat
paling-siap-diberikan dicatat di ruang rawat inap secara PODS
sudah berjalan, tapi ada
sebagian ruang yang
tidak PODS (IRNA IV
IKA dosis obat kecil)
4 Sistem mendukung  Pedoman pelayanan  Tidak ada pedoman  Membuat pedoman  6 bulan
penyaluran obat farmasi mencantumkan pelayanan farmasi pelayanan farmasi
secara akurat sistem penyaluran obat mencantumkan sistem mencantumkan
secara akurat penyaluran obat secara sistem penyaluran
akurat obat secara akurat
 Dokumen untuk cek  Ada dokumen untuk cek  Membuat kebijakan  6 bulan
akurasi penyaluran obat akurasi penyaluran obat, RS untuk seluruh
tapi tidak di seluruh ruang rawat inap
ruangan, hanya ada di agar membuat
ICU (buku serah terima dokumen serah
obat dari farmasi ke terima barang /
Ruang ICU tapi belum tanggung jawab
sesuai standar, tidak ada obat dari farmasi ke
ttd dari kedua belah ruang rawat inap ,
pihak), tidak ada membuat SPO serah
dokumen cek akurasi terima obat dari
penyaluran obat farmasi ke ruang
jika pasien pindah ruang rawat inap,
membuat SPO serah
terima obat pasien
pindah ruang (??
Tidak tau tugasnya
pokja apa?? Terkait
keperawatan)
 SPO penyaluran obat  Tidak ada SPO  Membuat SPO  6 bulan
secara akurat penyaluran obat secara penyaluran obat
akurat secara akurat
  Kebijakan pelayanan  Tidak ada kebijakan  Membuat kebijakan  6 bulan
farmasi menetapkan pelayanan farmasi pelayanan farmasi
sistem penyaluran obat menetapkan sistem menetapkan sistem
secara akurat penyaluran obat secara penyaluran obat
akurat secara akurat
5 Sistem mendukung  Laporan indikator mutu  Ada laporan indikator
penyaluran obat tepat waktu pelayanan mutu waktu pelayanan
waktu (respon time) dan SPO
respon time

 Pedoman pelayanan  Tidak ada pedoman  Membuat pedoman  6 bulan

farmasi mencantumkan pelayanan farmasi pelayanan farmasi
pengaturan waktu mencantumkan mencantumkan
pemberian obat pengaturan waktu pengaturan waktu
pemberian obat, masing- pemberian obat
masing ruang rawat inap (aturam minum obat
berbeda dalam hal jam di rawat inap dan
pemberian obat. rawat jalan, aturan
pemberian obat
injeksi di rawat
inap)
 Membuat kebijakan
RS terkait jam
pemberian obat.

 Kebijakan pelayanan  Tidak ada kebijakan  Membuat kebijakan  6 bulan

farmasi memuat waktu pelayanan farmasi pelayanan farmasi
pelayanan obat memuat waktu pelayanan memuat waktu
obat, hanya ada sesuai pelayanan obat
SPM dibedakan
berdasarkan obat racikan,
dan non racikan waktu
pelayaan obat berbeda

6 Rumah sakit 1 RS mengidenifikasi  Uraian tugas untuk - Uraian tugas ada tapi
mengidentifikasi petugas melalui uraian masing-masing petugas belum komplit. Tidak
petugas yang jabatan atau proses kesehatan yang berhak dijelaskan tentang
kompeten yang pemberian memberikan obat pada batasan wewenang
 diijinkan untuk kewenangan, pasien pemberian obat
memberikan obat mendapatkan otorisasi  Batasan wewenang - Belum ada kebijakan
untuk memberikan dalam memberikan obat tentang petugas yang
obat oleh petugas boleh memberikan obat
 Kebijakan tentang
petugas yang boleh
memberikan obat
(dokter, perawat,
apoteker, asisten
apoteker, bidan,
karyawan magang,
PPDS/mahasiswa
perawat dan apoteker ?)
2 Hanya mereka yang  Surat ijin dari RS bagi - Belum ada petugas Kebijakan dan surat
mempunyai ijin dari petugas yang berhak yang memiliki surat ijin, yang didahului
rumah sakit dan memberikan obat ijin dari RS dengan proses
pemberi lisensi yang  Surat ijin dari pemberi - Tidak semua petugas pelatihan
terkait, undang- lisensi terkait, UU memiliki surat ijin dari
undang dan peraturan pemberi lisensi, UU
bisa memberikan obat (RS belum memiliki
dokumentasi/arsip)
3 Ada proses untuk Rapat Kordinasi untuk Tidak ada Buat agenda rapat
menetapkan batasan menetapkan batasan berkala
bila perlu, terhadap wewenang pemberian
pemberian obat oleh obat oleh petugas
petugas (daftar hadir, notulen)
6.1 Pemberian obat 1 Obat diverifikasi SPO tentang verifikasi - Belum ada SPO
termasuk proses berdasarkan resep obat baik berdasarkan - Dokumentasi bersifat
untuk memverifikasi atau pesanan resep, dosis, waktu pribadi (setiap profesi
apakah obat sudah pemberian, identifikasi punya sendiri)
betul berdasarkan pasien sebelum obat
pesanan obat diberikan ke pasien dan
2 Jumlah dosis obat dokumentasi di status
diverifikasi dengan pasien
resep obat atau
pesanan obat NB. : Apakah setiap
3 Obat diberikan secara profesi memiliki SPO
tepat waktu
 4 Obat diberikan ini, atau satu SPO
sebagaimana berlaku untuk semua
diresepkan dan petugas yang berhak
dicatat dalam status memberi obat?
pasien
6.2 Kebijakan dan 1 Kebijakan dan Kebijakan dan SPO Tidak ada Koordinasi dengan
prosedur mengatur prosedur komite medic terkait
obat yang dibawa ke diimplementasikan dengan obat
dalam rumah sakit untuk mengatur komplementer
oleh pasien yang penggunaan obat
menggunakan obat sendiri oleh pasien
sendiri (self-
administration)
maupun obat contoh
(sample)
2 Kebijakan dan Di atur oleh KFT
prosedur
diimplementasikan
untuk mengatur
pendokumentasian
dan pengelolaan
setiap obat yang
dibawa ke dalam
rumah sakit untuk
atau oleh pasien
3 Kebijakan dan KFT
prosedur
diimplementasikan
untuk mengatur
ketersediaan dan
penggunaan sampel
obat

7 Efek obat terhadap 1 Efek pengobatan Panduan Keselamatan Efek pengobatan terhadap
pasien dimonitor terhadap pasien Pasien yang menetapkan pasien sudah di monitor,
dimonitor, termasuk efek pengobatan sebagai tetapi sebagian besar
efek yang tidak IKP(Panduan Nasional belum tercatat d rekam
diharapkan (adverse Keselamatan Pasien RS) medis pasien
effect) (lihat juga
 AP.2, EP.1)
2 Proses monitoring Form monitoring khusus  Monitoring sebagian Dibuat form khusus
dilakukan secara untuk pengobatan pasien sudah dilakukan secara monitoring efek obat
kolaboratif (rawat inap)yang ada di kolaboratif, sebagian thd pasien, koordinasi
rekam medis pasien, ada yang belum, dan dengan rekam medis
yang bisa diisi oleh belum tercatat di rekam
dokter dan tenaga medis pasien SPO monitoring efek
kesehatan lain dalam  Belum ada Form khusus obat
satu lembar form yg untuk monitoring dalam
sama status pasien, tiap Tugas KFT
tenaga kesehatan punya
form sendiri untuk
monitoring
3 Rumah Sakit Panduan Keselamatan Efek yang tidak Koordinasi dengan
mempunyai kebijakan Pasien yang memuat diharapkan sebagian besar patient safety
yang mengidentifikasi ketentuan IKP/KTD belum tercatat di status
efek yang tidak dicatat dalam rekam pasien dan belum di
diharapkan yang medis pasien dan di laporkan k RS
harus dicatat dalam laporkan
status pasien dan
yang harus dilaporkan
ke rumah sakit. (lihat
juga PMKP.6, EP.3)
4 Efek yang tidak SPO Pencatatan KTD Efek yang tidak di
diharapkan harapkan belum di
didokumentasikan dokumentasikan dalam
dalam status pasien status pasien, Khusus
sebagaimana Form MESO dari BPOM
diharuskan oleh yang sudah di isi langsung
kebijakan di kirim ke
penanggungjawab MESO
5 Efek yang tidak  SPO Pelaporan KTD Efek yang tidak
diharapkan  Pedoman Pelaporan diharapkan sudah di
dilaporkan dalam Keselamatan Pasien laporkan ke dokter
kerangka waktu yang RS penanggungjawab
ditetapkan oleh pelayanan tapi secara
kebijakan lisan. Pelaporan belum di
lanjutkan ke RS dgn
 Format standart dalam
2x24jam. Sebagian besar
belum tahu format
pelaporanya
7.1 Kesalahan obat 1 Kesalahan obat dan  Laporan KNC Tidak ada Buat kebijakan dan
(medication errors) KNC ditetapkan  Kebijakan tentang SPO --- kerjasama
dilaporkan melalui melalui proses prosedur identifikasi dengan px safety
proses dan dalam kerjasama (lihat juga KNC/medication
kerangka waktu yang PMKP.6, EP.4 dan error
ditetapkan oleh PMKP.7, EP.1)
rumah sakit
2 Kesalahan obat dan  SOP Laporan Kesalahan obat & KNC
KNC dilaporkan tepat medication error & hanya di laporkan secara
waktu menggunakan KNC lisan pada Apoteker,
prosedur baku (lihat  Kebijakan tentang Perawat & Dokter
juga PMKP.7, EP.2) jangka waktu penangung jawab
pelaporan KNC pelayanan di masing-
masing ruangan, belum
memakai prosedur baku
3 Mereka yang  SK Panitia Ada 6 bulan
bertanggungjawab Keselamatan Pasien
mengambil tindakan  Pedoman Pelayanan
untuk pelaporan masing-masing unit
diidentifikasi kerja
4 Rumah Sakit Analisis RCA atas IKP Tidak ada Contoh pelaporan dan
menggunakan yang terjadi contoh analisis akar
informasi pelaporan masalah (RCA)
kesalahan obat dan
KNC untuk SPO, alur (jika terjadi
memperbaiki proses KNC)
penggunaan obat
(lihat juga PMKP.7,
EP.3)