LEMBAR PENJELASAN

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Saya dr. Fauzi Satria selaku dokter internsip Puskesmas Muara Bungo I
sedang melakukan penelitian Mini Project berjudul Gambaran Kebiasaan
Merokok Anggota Keluarga pada Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan
Akut (ISPA) Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Muara Bungo I.
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit infeksi yang
sering dialami oleh balita. Derajat keparahan ISPA terbagi menjadi ringan,
sedang dan berat. ISPA yang ringan jika tidak segera ditangani akan menjadi
berat dan bahkan sampai menyebabkan kematian. Banyak faktor yang
mempengaruhi timbulnya ISPA pada balita, salah satunya adalah faktor
lingkungan berupa pencemaran udara di dalam rumah oleh asap rokok. Tujuan
penelitian ini adalah untuk melihat gambaran kebiasaan merokok anggota
keluarga pada kejadian ISPA balita. Ada pun manfaat dari penelitian ini adalah
memberikan informasi tambahan di bidang kesehatan serta dapat memberikan
data untuk penelitian selanjutnya yang lebih mendalam.
Oleh karena itu saya meminta kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini secara sukarela dan tanpa paksaan. Saya akan melakukan
wawancara dengan mengajukan beberapa pertanyaan seputar ISPA pada balita
dan kebiasaan merokok anggota keluarga Ibu pada lembaran kuesioner untuk
diisi. Saya mengharapkan Ibu menjawab semua pertanyaan dengan kejadian
sebenarnya. Identitas pribadi Ibu akan dirahasiakan dan informasi yang
diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Berpartisipasi dalam
penelitian ini tidak akan dikenakan biaya apapun.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan kesedian Ibu
menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya sampaikan terimakasih.

Muara Bungo, Oktober 2018

dr. Fauzi Satria

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menjadi responden

dalam penelitian Mini Project yang akan dilakukan oleh:
Nama : dr. Fauzi Satria
Jabatan : Dokter Internsip Puskesmas Muara Bungo 1

Saya sudah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang tujuan dari

penelitian ini. Saya mengerti bahwa identitas saya dan semua informasi yang
saya berikan akan dijaga kerahasiannya dan hanya digunakan untuk keperluan
penelitian.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa adanya suatu
paksaan. Saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini secara sukarela.

Muaro Bungo,...............................

( )
 KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN KEBIASAAN MEROKOK ANGGOTA KELUARGA
PADA KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)
BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
MUARA BUNGO I.

Petunjuk
1. Baca dengan cermat dan berilah jawaban pada semua pertanyaan.
2. Beri tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi sebenarnya.
3. Isilah titik-titik pada pertanyaan kuesioner.

Nomor Responden :
Tanggal Pengambilan Data :

a. Data Demografi / Identitas Ibu

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Nomor HP :

b. Data Identitas Anak

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Alasan Dibawa ke Puskesmas :

c. Perilaku Merokok
1. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, sebutkan anggota keluarga yang merokok :
Jumlah anggota keluarga yang merokok :
(Jika tidak, maka pertanyaan selesai, lanjut ke poin D)
 2. Dimanakah biasanya anggota keluarga ibu merokok?
( ) Di dalam rumah ( ) Di luar rumah
3. Ketika ada anggota keluarga yang merokok, apakah jendela atau pintu
terbuka?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga ibu ketika merokok:
( ) Tanpa memperhatikan lingkungan dengan tidak ada balita disekitar
perokok
( ) Memperhatikan lingkungan dengan tidak ada balita disekitar perokok
5. Berapa rata-rata batang rokok yang dihirup setiap hari:
( ) 1-4 batang setiap hari
( ) 5-14 batang setiap hari
( ) ≥ 15 batang setiap hari
6. Apakah setelah merokok anggota keluarga mencuci tangan?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah setelah merokok anggota keluarga mengganti pakaian/baju?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah saat merokok atau setelah merokok anggota keluarga
menggendong balita?
( ) Ya ( ) Tidak

d. Kejadian ISPA Pada Balita

1. Apakah balita ibu pernah mengalami gejala batuk, pilek yang kadang
disertai demam selama kurang lebih 14 hari:
( ) Ya ( ) Tidak

2. Berapa kali dalam satu bulan terakhir, balita ibu mengalami gejala batuk,
pilek yang kadang disertai demam?
( ) Satu Kali ( ) Lebih dari Satu Kali
3. Berdasarkan diagnosis dokter, balita menderita:
( ) ISPA ringan ( ) ISPA sedang ( ) ISPA berat