Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x
24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : ny ani sutrisna
Tanggal lahir : 65 tahun
Nomor Rekam Medis :xxxxxxx
Jenis Kelamin :perempuan
Penanggungjawab biaya : umum
Jenis pasien :Rawat jalan
Tanggal masuk : 19 mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 mei 2016
2. Deskripsi singkat kejadian : pasien koma disebabkan
karena kesalahan pemberian obat
3. Kronologis terjadinya kejadian : pada hari kamis tanggal 19 mei
2016 pasien datang untuk berobat ke puskesmas karena mendapat
rujukan balik dari dr.THT untuk pengobatan penyakit rhinitis
alergi.pasien diperiksa oleh dokter dan diberikan resep. Pada hari
tersebut ada 4 pasien dengan nama yang sama salah satunya ny.
Ani sutrisna dan ani saputra. Pada resep tersebut tertulis nama ny.
Ani s yang berusia 65 tahun dan ny. Ani s yang berusia 70
tahun.dengan penyakit dan resep yang berbeda.resep diberikan oleh
sorang CS yang pada saat itu membantu di loket obat karena
petugas farmasi sedang sibuk meracik obat puyer. Kemudian kedua
pasien menerima obat yang salah,sehrusnya ny. Ani sutrisna
mendapat resep MP 3x 5mg tertukar dengan nyonya ani saputra
yang mendapat resep glikazid 80mg karena tidak lengkapnya
penulisan identitas pada resep
4. Jenis Kejadian: KTD
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: pihak RS
6. Tempat kejadian: loket farmasi pkm
 7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: poli umum
8. Akibat kejadian: pasien koma
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya : Dr.
Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindaklanjut
terhadap kejadiantersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi
tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal.

10.Tindakan tersebut dilakukan oleh: TIM PMKP

11.Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempat kejadian,

kapan dan tindakan apa yang telah diambil : Kejadian yang
menimp a NyAni Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang
keempat.dan segera membentuk tim RCA

12.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempatkerja yang lain

Tidak

Pelapor: Nama : pihak RS

Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 3 juli 2016

Penerimalaporan:
Nama: kepala puskesmas
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 3 juli 2017
Grading Risiko terhadap Kejadian : merah