Tabel Penilaian Dokumen PRA BLUD Puskesmas Lenteng

Dokumen Total Nilai

Surat Kesanggpan siap diaudit 5
Surat Kesiapan Peningkatan Kinerja 5
Renstra 27,6
SPM 16,4
Tata Kelola 18,8
LKP 16

Total Nilai 88,8

Catatan:
Dari hasil penilaian sementara maka Puskesmas Lenteng
status BLUD Diterima
Penilaian ini dilakukan TIM Syncore dengan menggunakan
tabel penilaian Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No 981/1011/SJ

KRITERIA PENILAIAN

Hasil akhir penilaian dibandingkan dengan kriteria sesuai format kriteria yang
terdiri dari nomor urut, hasil penilaian, kriteria, kesimpulan atau status
yang direkomendasikan.

Kriteria penilaian:
HASIL STATUS
NILAI KRITERIA STATUS
PENILAIAN DIREKOMENDASIKAN
> 60 Memuaskan Diterima
88,8 status BLUD Diterima
≤ 60 Tidak Memuaskan Ditolak

CATATAN:
Jika salah satu dari enam persyaratan administratif tidak terpenuhi,
maka permohonan menjadi PPK-BLUD ditolak dan
dapat diajukan kembali apabila seluruh persyaratan sudah terpenuhi.

Yogyakarta, 5 Juli 2019

Direview Oleh, PIC Review,

Siti Nur Maryanti Danu Pradipta Putra

LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Unsur yang dinilai per unsur
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai (6 x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
Kesanggupan kesanggupan untuk Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
Meningkatkan meningkatkan kinerja tentang Badan Layanan Umum Daerah 10 2,0 20 1
Kinerja b. Ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh
Kepala SKPD 10 8,0 80 4
Sub total (1) 10,0 100 5
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Halaman Unsur yang dinilai per unsur (6
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 10 1,0 10 2
kebijakan mengenai b. Prosedur Kerja (Akuntabilitas berbasis kinerja) 10 2,0 20 4
organisasi dan tata c. Pengelompokan fungsi (Akuntabilitas berbasis kinerja) 10 2,0 20 4
laksana d. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan,
penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban,
termasuk sistem reward dan punishment, serta
pemberhentian (PHK)) 10 2,0 20 4
adanya Pengesahan a. Peraturan Kepala Daerah
oleh Kepala Daerah 8 3,0 24 4,8
Sub total (2) 10,0 94 18,8
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Unsur yang dinilai per unsur
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai (6 x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Rencana Strategis 30% Adanya pernyataan a. Pernyataan visi dan misi
(Renstra) Visi dan Misi 10 1,00 10 3
Tergambarnya a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD 10 1,00 10 3
Strategis dan arah b. Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja
kebijakan (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat) 10 1,00 10 3
Rencana program dan a. Indikator kinerja 10 1,00 10 3
kegiatan b. Target kinerja
10 1,00 10 3
Rencana Keuangan a. Program kegiatan dan pendanaan 8 1,00 8 2,4
dan Pengembangan b. Penanggung jawab program 10 0,5 5 1,5
Layanan c. Prosedur pelaksanaan program 10 0,5 5 1,5
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah
oleh Kepala Daerah 8 3,00 24 7,2
Sub total (3) 10,0 92 27,6
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Halaman Unsur yang dinilai per unsur (6
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Standar Pelayanan 20% SPM yang sesuai a. Fokus 8 1,0 8 1,6
Minimal (SPM) dengan jenis dan mutu b. Terukur 6 1,0 6 1,2
pelayanan c. Dapat dicapai 10 0,5 5 1
d. Relevan dan dapat diandalkan 10 1,0 10 2
e Kerangka waktu 10 0,5 5 1
Kelengkapan dan a Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang
kesesuaian jenis dan diberlakukan
target kinerja 8 1,0 8 1,6
Keterkaitan antara a Kaitan antara SPM dengan Renstra dan anggaran tahunan
SPM dengan Renstra
dan Anggaran

8 2,0 16 3,2
Adanya pengesahan a Peraturan Kepala Daerah
dari Kepala Daerah 8 3,0 24 4,8
Sub Total (5) 10,0 82 16,4
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Halaman Unsur yang dinilai per unsur (6
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 Laporan Keuangan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP
Anggaran (LRA)

8 2,0 16 3,2
Laporan Neraca Neraca sesuai dengan SAP 8 2,0 16 3,2
Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP
(LO) 8 2,0 16 3,2
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP
Ekuitas (LPE) 8 2,0 16 3,2
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP
keuangan 8 2,0 16 3,2
Sub total (4) 20 10,0 80,0 16,0
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Hasil Penilaian
Dokumen Administratif yang Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Indikator Unsur yang dinilai per unsur (6
Dinilai Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 Laporan Audit Terakhir atau 5% Adanya hasil audit Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan
Pernyataan Bersedia untuk untuk merapkan BLUD
Diaudit oleh Pemeriksa
Ekternal Pemda sesuai
ketentuan perundang-
undangan 10,0 0 0
10,0 0
Atau
Adanya pernyataan a. kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan
bersedia untuk diaudit menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 tentang Badan
oleh pemeriksa Layanan Umum Daerah
ekternal pemda sesuai 10 2,0 20 1
ketentuan Perundang- b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh
undangan Sekda atau Kepala SKPD

10 8,0 80 4
Sub total (6) 10,0 100 5
 Tanggal : 18/10/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman :

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Sumenep
NAMA KLIEN : Puskesmas Lenteng
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Surat Permohonan Pengajuan BLUD
1. Mengingatkan untuk membubuhi tanda tangan dan materai ketika surat akan dicetak.

2. Surat telah sesuai dengan format Permendagri No 79 tahun 2018.

STATUS

Selesai Review 2.

Yogyakarta, 18 Oktober 2019

Reviewed by,

Siti Nur Maryanti

 Tanggal : 18/10/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman :

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Sumenep
NAMA KLIEN : Puskesmas Lenteng
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Surat Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja
1. Mengingatkan untuk membubuhi tanda tangan dan materai ketika surat akan dicetak.

2. Surat telah sesuai dengan format Permendagri No 79 tahun 2018.

STATUS

Selesai Review 2.

Yogyakarta, 18 Oktober 2019

Reviewed by,

Siti Nur Maryanti

 Tanggal : 18/10/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman :

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Sumenep
NAMA KLIEN : Puskesmas Lenteng
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Surat Pernyataan Bersedia diaudit
1. Mengingatkan untuk membubuhi tanda tangan dan materai ketika surat akan dicetak.

2. Surat telah sesuai dengan format Permendagri No 79 tahun 2018.

STATUS

Selesai Review 2.

Yogyakarta, 18 Oktober 2019

Reviewed by,

Siti Nur Maryanti

 Tanggal : 18/10/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman :

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Sumenep
NAMA KLIEN : Puskesmas Lenteng
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Dokumen Standar Pelayanan Minimal
1. Silahkan melengkapi draft perbup untuk dokumen SPM

2. Dalam dokumen SPM UKP, silahkan menggunakan ukuran ANGKA untuk semua jenis pelayanan agar
dapat diukur pencapaiannya. Syarat penilaian Dokumen SPM dalam SE Mendagri terdapat poin
Terukur. Kemudian sesuaikan juga ke dalam Lampiran III IV indikator SPM UKP dan UKM untuk
standarnya.

Contoh : Tersedia = 100%, Tidak ada = 0%

3. Silahkan sesuaikan jenis pelayanan dalam perbup dengan jenis pelayanan dalam SPM UKP. Di perbup
tertulis 15 jenis pelayanan, sedangkan di tabel ada 16 jenis pelayanan.
 STATUS

Selesai Review 2.

Yogyakarta, 18 Oktober 2019

Reviewed by,

Siti Nur Maryanti

 Tanggal : 18/10/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman : 1/1

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Sumenep
NAMA KLIEN : Puskesmas Lenteng
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Dokumen Pola Tata Kelola
1. Silahkan melengkapi dan cek kembali dokumen tata kelola sebelum di cetak

STATUS

Selesai Review 2.

Yogyakarta, 18 Oktober 2019

Reviewed by,

Siti Nur Maryanti

 Tanggal : 18/10/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman : 1/1
DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Sumenep
NAMA KLIEN : Puskesmas Lenteng
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Dokumen Laporan Keuangan Pokok
1. Silahkan menyamakan struktur organisasi yang ada di BAB II dengan struktur organisasi yang ada
di dokumen Tata Kelola

2. Silahkan melengkapi CALK pada dokumen Bab II Penyajian Laporan keuangan. Data ambil dari
kertas kerja LPK Excel Sheet CALK.

STATUS

Selesai Review 2.

Yogyakarta, 18 Oktober 2019

Reviewed by,

Siti Nur Maryanti

 Tanggal : 18/10/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman : 1/1
DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Sumenep
NAMA KLIEN : Puskesmas Lenteng
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Dokumen Rencana Strategi Bisnis
1. Silahkan menyesuaikan Tabel UKP dan UKM di renstra dengan tabel UKP dan UKM di dokumen SPM

2. Silahkan melengkapi proyeksi belanja modal puskesmas di dokumen BAB IV

3. Silahkan melengkapi pendapatan APBD dalam tabel Proyeksi Arus Kas dalam BAB IV agar hasilnya
tidak minus

4. Silahkan melengkapi tabel penilaian puskesmas pada poin rasio likuiditas dan rasio solvabilitas.

STATUS

Selesai Review 2.

Yogyakarta, 18 Oktober 2019

Reviewed by,

Siti Nur Maryanti