Berkas Permohonan Survei 2020

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS…….

KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2020
I. KATA PENGANTAR
Puskesmas …………….. sebagai tulang punggung penyelenggaraan upaya pelayanan

kesehatan dasar bagi masyarakat di wilayah kecamatan …………, berperan menyelenggarakan
1
upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Dengan demikian Puskesmas berfungsi sebagai pengggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata
pertama. Pelayanan kesehatan yang diberikan puskesmas adalah pelayanan kesehatan holistik yang
meliputi: promotif (peningkatan kesehatan), preventif (upaya pencegahan), kuratif (pengobatan),
dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan). Pelayanan tersebut ditujukan kepada seluruh penduduk
dalam lingkup kerjanya, tanpa membedakan jenis kelamin, suku, agama dan golongan umur, sejak
pembuahan dalam kandungan sampai tutup usia.
Dalam hal ini Puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan kualitas pelayanannya, baik
dari segi profesionalitas para pegawainya serta meningkatkan fasilitas atau sarana kesehatanuntuk
memberikan kepuasan kepada masyarakat pengguna jasa layanan kesehatan. Semakin ketatnya
persaingan pelayanan kesehatan serta semakin selektifnya masyarakat dan semakin
berkembangnyapengetahuan masyarakat. Hal tersebut mengharuskan Puskesmas selaku salah satu
penyedia jasa pelayanan kesehatan untuk selalu berinovasi dan memperbaiki serta meningkatkan
kualitas pelayanannya.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan kesehatan
terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat Puskesmas perlu lebih diperhatikan dan
ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di tingkat desa yang berkualitas
yaitu dengan adanya Puskesmas Pembantu serta tenaga kesehatan yaitu Bidan Desa.
……………….., …………….. 2020

Kepala Puskesmas …………………
(…………………………….. )
NIP. ……………………………..
II. HASIL SELF ASSESSMENT
2
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 I 590
2 II 1210
3 III 320
4 IV 530
5 V 1010
6 VI 290
7 VII 1510
8 VIII 1720
9 IX 580
SKOR TOTAL & SKOR
MAKSIMUM E.P 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : ……………………
Kab : ACEH BESAR
Tanggal : ………………………. 2020
Pendamping :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
III. DATA PUSKESMAS
3
Nama Puskesmas Puskesmas …………………………
Digunakan di sertifikat
Maksimum 60 huruf.
Alamat lengkap
No telepon Langsung
No faksimil -
E-mail
Alamat
Jumlah TT
(untuk Puskesmas rawat inap)
Dinas Kesehatan
Alamat
No Telepon Langsung
No faksimll
E-mail
Alamat Web
IV. PEMANGKU JABATAN
4
Kepala Puskesmas …………………..
Jl.
HP:
Email :
Sekretaris/Tata Usaha ……………………

Jl.
HP:
Email:
Penanggung Jawab ……………..
Administrasi dan Desa
Manajemen Hp.
Email:
Penanggung jawab Upaya ……………..

Kesehatan Masyarakat Jl.
(UKM) Essensial Hp.
Email :
Penanggung jawab Upaya …………..

Kesehatan Masyarakat Jl.
(UKM) Pengembangan HP:
Email:
Penanggung Jawab Upaya …………..
Kesehatan Perorangan Jl.
HP :
Email:
Penanggung jawab Mutu ……………

Desa
HP :
Email:
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
5
Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal
Belum pernah
Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain
VI. PERIJINAN YANG DIMILIKI
Sebutkan ijin terpenting, lembaga penerbit

No Surat Ijin Tanggal ijin, masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Besar tentang Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan pada
Puskesmas……….., Kab. Aceh Besar. Surat
iji Pelayanan berlaku untuk selamanya
SK Bupati tentang Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas …………
Kabupaten Aceh Besar. Masa Berlaku 5
tahun.
VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
6
Pelayanan Tahun 2017 Jumlah/tahun Jenis Tenaga yang ada Jumlah
…
1 Rawat jalan … 1 Dokter Umum
… …
2 Ruang Tindakan 2 Dokter Gigi
… …
3 Gigi 3 Perawat Gigi
… …
4 KIA-KB 4 Perawat
… …
5 Laboratorium 5 Bidan (PNS dan PTT)
… …
6 Gizi 6 Asisten Apoteker
… …
7 Imunisasi 7 Nutrisionis
… Pranata Laboratorium …
8 Fisioterapi 8 Kesehatan
… Perekam Medis dan …
9 Persalinan 9 Informasi
… …
10 TT Capeng 10 Pengelola Inventaris Barang
… …
11 …….. 11 Administrasi Kesehatan
Tolong ditambah … …
12 pelayanan lainnya 12 Analis Kepegawaian
… Penyuluh Kesehatan …
13 ……… 13 Masyarakat
…
14 …….. 14 Bendaharawan
…
15 …… 15 Tenaga Sanitasi Lingkungan
…
16 16 Pengaman/Penjaga Malam
…
17 17 Akuntan
…
18 18 Apoteker
…
19 BOR - 19 Cleaning service
…
20 A.L.O.S - 20 Pengemudi
Jumlah pegawai tetap (PNS dan
21 T.O.I - PTT)
(untuk rawat inap) Jumlah Pegawai Tidak Tetap K2
dan Wiyata Bakti
INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN

KINERJA PUSKESMAS ………………………
A. Indikator Kinerja Administrasi dan Manajemen
7
Jenis Indikator Target Hasil %
Pelayanan
Administrasi 1. Kelengkapan data kepegawaian 100 % …
dan Manajemen
2. Ketepatan waktu pengusulan 100 % …
kenaikan pangkat
3. Ketepatan waktu pengusulan gaji 100 % …
berkala
4. Kelengkapan laporan akuntabilitas 100 % …
kinerja pegawai
5. Ketepatan waktu penyusunan dan 100 % …
pengiriman laporan
6. Control dari pimpinan / kepala 100 % …
puskesmas
7. Ketepatan waktu pemberian jasa 100 % …
layanan
B. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Indikator Prioritas Monitoring dan
Upaya Target Hasil %
Penilaian Kinerja Puskesmas …………
Kesehatan 1. Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 100 % …

Masyarakat
2. Cakupan pertolongan persalinan oleh 100 % …
KIA KB
tenaga kesehatan
3. Cakupan komplikasi kebidanan yang 100 % …
ditangani
4. Cakupan pelayanan nifas 100 % …
5. Cakupan kunjungan neonatus 1 (KN1) 100 % …
6. Cakupan kunjungan neonates Lengkap 100 % …

(KN3)
7. Cakupan neonates dengan komplikasi 100 % …
yang ditangani
8. Cakupan kunjungan bayi 100 % …
9. Cakupan peserta KB aktif 70 % …
10. Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 100 % …
Perbaikan Gizi 1. Cakupan keluarga sadar gizi ( kadarzi) 70 % …

Masyarakat
2. Cakupan balita ditimbang N/S 73 % …
3. Cakupan distribusi kapsul vitamin A 100 % …

bagi anak balita (12-59 bulan )
4. Cakupan distribusi kapsul vitamin A 100 % …
bagi ibu nifas
5. Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet 100 % …
pada ibu hamil
8
6. Cakupan distribusi MP-ASI baduta 100 % …
gakin
7. Cakupan balita gizi buruk mendapat 100 % …
perawatan
8. Cakupan ASI Eksklusif 65 % …
9. Bayi baru lahir mendapat IMD 40 % …
10. Remaja Putri mendapat tablet Fe 50 % …
11. BBLR 10 % …
12. BADUTA BGM 20 % …
Upaya 1. Imunisasi Dasar …

Pemberantasan
a. Cakupan imunisasi BCG 95 % …
dan
Pencegahan b. Cakupan imunisasi DPT-HB 1 95 % …
Penyakit
c. Cakupan imunisasi DPT/HB-HiB 95 % …
d. Cakupan imunisasi DPT-HB 3 95 % …
e. Cakupan imunisasi DPT/HB-HiB 3 95 % …
f. Cakupan imunisasi Polio 4 95 % …
g. Cakupan imunisasi Campak 95 % …
2. Imunisasi Lanjutan …
a. Cakupan Bias DT 100 % …
b. Cakupan Bias TD 100 % …
c. Cakupan Bias Campak 100 % …
d. Desa/Kelurahan UCI ( Universal 80 % …

Child Imunization )
3. Penemuan dan Penanganan …
Penderita Penyakit
a. Cakupan pengendalian KLB 100 % …
b. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate ≥2/100.0 …

per 100.000 penduduk< 15 tahun 00
c. Cakupan penemuan pasienbaru TB 100 % …

BTA +
d. Cakupan kesembuhan penderita 100 % …
TB BTA +
e. Cakupan balita dengan pneumonia 100 % …
yang ditangani
f. Cakupan penemuan penderita 80 % …
diare
9
g. Cakupan penderita DBD yang 100 % …
ditangani
h. Cakupan desa dengan posbindu 30 % …
PTM
i. Cakupan sekolah KTR 10 % …
Upaya 1. Cakupan rumah sehat 97 % …

Kesehatan
2. Cakupan penduduk yang mendapat air 95 % …
Lingkungan
bersih
3. Cakupan penduduk yang 97 % …
menggunakan jamban
4. Cakupan pengawasan Tempat-Tempat 100 % …
Umum (TTU)
5. Cakupan pengawasan Tempat 85 % …
Pengolahan Makanan (TPM) & DAMIU
6. Cakupan kelurahan STBM 65 % …
Upaya 1. Promosi Kesehatan Dalam Gedung …

Promosi
Kesehatan a. Cakupan komunikasi interpersonal 1% dari …
dan konseling (KIP/K) ( Pojok Gizi, jumlah
Pojok Laktasi, Pojok Oralit) pendudu
k
b. Cakupan penyuluhan kelompok 36x/tahu …

oleh petugas didalam gedung n
puskesmas
c. Cakupan institusi kesehatan ber- 85 % …
PHBS
2. Promosi Kesehatan Luar Gedung …
a. Cakupan pengkajian dan …

70 %
pembinaan PHBS di tatanan rumah
tangga
b. Cakupan pemberdayaan …
masyarakat melalui penyuluhan 100 %
kelompok oleh petugas
dimasyarakat
c. Cakupan pembinaan UKBM dilihat …
100 %
melalui persentase (%) posyandu
Purnama dan Mandiri
d. Cakupan sekolah …
(SD/MI/Sederajat) yang 100 %
melaksanakan penjaringan
kesehatan
e. Pembentukan dokter kecil tingkat 100 % …
SD
f. Cakupan pelayanan dasar anak 100 % …
sekolah
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
10
Jenis Pelayanan Indikator Target % Hasil%
Upaya Kesehatan 1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia 100 % …

Lansia Lanjut
2. Cakupan pembinaan usia lanjut pada 100 % …
kelompok usia lanjut ( Posyandu
Lansia)
Upaya Kesehatan 1. Cakupan Penanganan kasus 100 % …
Jiwa gangguan jiwa
Upaya Kesehatan 1. Cakupan pembinaan upaya kesehatan 100 % …
Tradisional tradisional ( Batra)
2. Cakupan pembinaan kelompok 80 % …
tanaman obat keluarga (TOGA)
C. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)
Jenis Hasil %
Indikator Target
Pelayanan
…
Rawat Inap 1. Tempat tidur dengan pengaman 100 %
2. Tidak terjadinya pasien jatuh yang …
100 %
berakibat cedera berat atau kematian
…
3. Dokter penanggung jawab rawat inap 100 %
4. Ketepatan waktu jam visite dokter ( jam …
≥90%
08.00-10.00 wib)
…
5. Kejadian pulang atas permintaan sendiri 25 %
…
6. Kepuasan Pasien ≥80
IGD ….. Jam
1. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
≤…..
≤5 menit menit
terlayani terlayani
2. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD setelah setelah
pasien pasien
datang
datang
3. Ketepatan pelaksanaan triase ≥90

4. Kepuasan pasien ≥80
Pelayanan 1. Jam buka pelayanan sesuai dengan Tepat
Rawat Jalan ( jadwal pelayanan (08.00 s/d 13.00 waktu
Tepat
semua setiap hari kerja kecuali hari jum’at …%
waktu
poli/ruang 08.00 s/d 11.30 dan sabtu 08.00 s/d
rawat jalan) 12.00)
…
2. Kepatuhan hand hygiene 70%
…
3. Pembuatan resep sesuai formularium 100 %
4. Pemakaian perlindungan alat …
perlindungan diri saat melakukan 100 %
tindakan
…
5. Sterilisasi alat untuk tindakan 100 %
6. Waktu tunggu pasien ≤ 30 ≤ ..menit
11
menit
7. Kelengkapan isi rekam medis ≥ 80 ≥…
Poli Umum 1. Kepatuhan memberikan tanda tangan 100 % …%
dan nama dokter pada penulisan
psikotropika di rekam medis pada
pasien gangguan jiwa berat
2. Kepuasan pasien 80% ...%
Poli Penyakit 1. Konseling pasien 100 % ...%

Tidak Menular
(PTM) 2. Kepuasan Pasien 80% …%
Poli Gigi 1. Komplikasi Anastesi karena reaksi 2% …%

anastesi local
2. Pemberian pelayanan oleh Dokter Gigi 50% ….%
3. Kepuasan Pasien 80% …%
MTBS 1. Konselingpasien 100 % …%
2. KepuasanPasien 80% …%
Imunisasi 1. Kejadianikutanpascaimunisasiberat 0% …%
2. Kepuasan pasien ≥ 80% …%
KIA 1. Pemberian Tablet Besi untukibuhamil 100 % …%

Trimester I
2. Kepuasanpasien 80% …%
KB 1. Komplikasi berat pasca tindakan ( …%

pemasangan/pencabutan IUD,
0%
pemasangan/ pencabutan
implant,penyuntikan)
2. Kepuasan pasien ≥ 80% ….%
Rekam Medik/ 1. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 20 ≤ ….

Kartu medis pasien lama menit menit
2. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 25 ≤…
medis pasien baru menit menit
3. Kepuasan pasien …..%

≥ 80%
Apotek/Farmas 1. Pemberi pelayanan farmasi sesuai …%
100 %
i persyaratan Permenkes No. 75/2014
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan …%
100 %
farmasi sesuai Permenkes No. 75/2014
3. Ketersediaan formularium …
Ada
4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 15
≤ .. menit
menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 ≤…
menit menit
6. Tidak adanya kejadian kesalahan …%
100 %
pemberian obat
7. Pemberian informas iobat 100 % …%
12
8. Kepuasan pasien ≥ 80 …%
Laboratorium 1. Penanggung jawab laboratorium …%
100 %
sesuaidengan Permenkes No. 75/2014
2. Fasilitasdan peralatan laboratorium …%
100 %
sesuai Permenkes No. 75/2014
3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 120 ≥…
laboratorium menit
4. Tidakadanyakejadiantertukar specimen …%
100 %
pemeriksaan
5. Kesalahan dalam pemberian hasil .. %
0%
laboratorium
6. Kejadian hematom setelah pengambilan …%
≤ 10
darah vena
Gizi 1. Balita gizi buruk di konsultasikan …%
100 %
kedokter
2. Konseling pasien 100 % …%
KEPALA PUSKESMAS
………..
….……………
Nip. ……………
VIII. SARANA PUSKESMAS
1. Denah Fasilitas Kesehatan Puskesmas …….
13
DENAH PUSKESMAS KRUENG BARONA JAYA
GUDANG
KAMAR RUANG RUANG GUDANG RUANG R. POLI
RUANG RUANG
MANDI KB OBAT MTBS GIGI
KAPUS PTM KB
GUDANG
TERAS
TERAS
RESEPSIONIS
KAMAR KAMAR
MEJA
RUANG R. POLI
GIZI RUANG RUANG RUANG MANDI MANDI
RUANG APOTIK UMUM
TU KARTU IMUNISASI
BENDAHAR
A RUANG
TERAS TERAS
KIA
KAMAR
MANDI
RUANGPENYAJIAN
MAKANANPASIEN
RAWATINAP
HALAMAN
GUDANG
Arah ke IGD / r. Inap/ Aula
(KORIDOR)
GUDANG
KAMAR
MANDI
HALAMAN
PARKIR
PASIEN
KAMAR
RAWAT
MANDI
INAP
KAMAR
MANDI
AULA
KAMAR
MANDI
PARKIR
PETUGAS
PINTU GERBANG
2. Akses Pasien ke Unit Pelayanan Puskesmas ……..
Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan Puskesmas ………. :
14
15
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP: PUSKESMAS ……………….
Di bawah ini isi sesuai kondisi di puskesmas (boleh disesuaikan lagi dengan kondisi puskesmas)
N STANDAR LANGKAH METODE INDIKATO WAKTU PENANGGU KET

O /KRITERI PEMENUH PERBAIKAN R NG JAWAB
A AN EP PENCAPAI
ELEMEN AN
PENILAIA
N
1 Melakukan Evaluasi proses Petugas Setelah Pemegang

evaluasi dan kinerja membuat kegiatan Program dan
proses dan kegiatan UKM evaluasi selesai dilaporkan ke
kinerja dibuat sesuai telusur Penanggung
kegiatan dengan jadwal dengan Jawab UKM
UKM di RPK mengguna
kan PDCA
2 Lengkapi Perbaiki Peningkata Segera Penanggung

bukti n Mutu dan Jawab UKM
perbaikan Kinerja dan Tim Mutu
kinerja UKM Puskesmas
melalui
RTM
3 Pembuatan Untuk Tim Admen Tim Admen

SK Kepala pembuatan SK mengkoordin
Puskesmas Kepala ir pembuatan
Puskesmas SK dan
harus seragam sosialisasi
dan mematui tata naskah
pedoman atau
tata naskah
yang telah
dibuat
4 Panduan Meningkatkan Tim Audit Tim Audit

Audit ada kesadaran mematuhi
petugas Untuk Panduan
mematuhi Audit
Panduan Audit
dan
mendokumenta
sikannya
Bukti Identifikasi Petugas Analisis Penanggung

telusur risiko dan membuat dan jawab PMKP
pada pembahasanny bukti telusur tindakan
16
manajemen a ditelusuri sesuai perbaikan
risiko klinis secara kegiatan dapat
yang bersama-sama yang dilakukan
ditunjukkan dalam tim dilaksanakan dalams
sebatas mutu dan etiap
pelaporan keselamatan pertemua
pasien n tim
dilaporkan mutu
kepada tim maupun
mutu pada
puskesmas dan RTM
dilengkapi
dengan
tindakan
perbaikan dan
rencana tindak
lanjut beserta
evaluasi tindak
lanjutnya.
 Peningk Setelah Ketua tim Dalam Penanggung

atan pengukuran PMKP RTM jawab PMKP
mutu indicator mutu membuat dapat
belum masing2 unit bukti telusur terlihat
bisa
hasil rapat tim upaya
ditunjuk
kan pemantauan mutu dan peningkat
indicator mutu hasil analisis an mutu
disampaikan maupun yang
kepada Tim rencana dihasilkan
PMKP tindak lanjut
dianalisis dan
ditindaklanjuti
dengan usaha
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien dan
dianalisis
secara tim
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Dilakukan penentuan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai oleh kepala Puskesmas……. bersama tim mutu dan koordinator unit pelayanan
klinis.
17
2. Dilakukan pengukuran indikator mutu layanan klinis dan pengukuran sasaran
keselamatan pasien oleh tim mutu.
3. Dilakukan audit internal oleh tim audit, untuk keselamatan pasien laporan adanya KTD,
KTC, dan KNC dari unit pelayanan.
4. Dilakukan pelaporan berkala setiap sebulan sekali tentang indikator mutu dan
keselamatan pasien.
5. Dilakukan analisis masalah oleh tim mutu.
6. Masalah diprioritaskan dengan menggunakan grade resiko.
7. Tim mutu bersama dengan Kepala Puskesmas dan koordinator unit pelayanan mengatasi
masalah yang penting berdasarkan kesepakatan bersama dalam rapat minilokakarya
puskesmas.
C. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Hasil Peningkatan Mutu
NO UNIT PELAYANAN MASALAH TINDAK LANJUT
1 Rekam Medis/ Ruang - Pembuatan Kartu Rekam
- 1 kk 1 Rekam Medis
Kartu Medis sistem 1 pasien 1
rekam medis ( Bertahap )
- - Identitas dikartu Berobat
- Kartu Berobat dilengkapi
tidak lengkap ( hanyanomor
dengan tanggal
RM, Nama, Umur dan
lahir,nomor kk/nik, nomor
Alamat
kartu Asuransi.
-
- Koordinasidengan semua
ruang, system jemput
-Buku rekam medis tidak
bola, pengadaan modem
kembali di hari yang sama ke
internet dengan kecepatan
ruang rekam medis
lebih baik (untuk petugas
di p-care).
- - Ruang Kartu jauh dari
- Pemindahan ruang kartu
resepsionis
kedekat resepsionis
2 Poli Umum - Pengkajian Klinik tidak - Membuat form yang lebih
lengkap lengkap/SOAP
3 Poli Gigi - Kompresor bocor. - Penggantian selang pada
kompresor
4 MTBS - Ruangan terlihat kurang - Pengecatan ulang dan
menarik untuk ana-anak penambahan asesoris
ruangan.
5 Apotek - Tidak ada ACdi gudang - Pemasangan AC di
obat gudang obat
6 Imunisasi - Kulkas Vaksin rusak - Penggatian dengan kulkas

Vaksin yang baru
7 KIA/KB - Ruang KIA dan KB - Pemisahan ruang
bergabung satu ruangan. Pelayanan KIA dengan
KB.
8 Laboratorium - Pembuangan peralatan - MOU Pembuangan
dysposible tidak memenuhi peralatan dysposible
standar. dengan rumah sakit
Meuraxa
18
9 Poli PTM - Letak didekat poli umum - Pemindahan ruang poli
(bercampur dengan pasien PTM ke dekat Tata
penyakit menular). Usaha.
10 Gizi - Ruang Penyajian makanan - Ruang penyajian dibuka
pasien rawat inap (makanan diIGD (dekat dengan
sistem catering yang rawat inap).
dikontrol oleh petugas gizi).
11 Ruang tunggu - Belum ada alur pelayanan. Pemasangan alur pelayanan.
Pendaftaran. -Pengadaan kotak saran.
- Belum ada kotak saran. -Penambahan kursi di ruang
- Kursi di ruang tunggu tunggu.
kurang.
-Pembutan jalur triasedan
12 IGD -Tidak ada jalur dan pita pengadaan pita.
triase -Penambahan menjadi 3
bed.
-Pengadaan tempat
-Bed pasien hanya 2. penyimpanan obat dan
-Penyimpanan obat dan bahan/alat lain.
bahan/ alat lain belum teratur. -Penambahan
-Trolley Instrumen hanya satu trolleymenjadi dua.
-Pengadaannama pasien dan
13 Rawat Inap -Papan nama pasien dan penomoran bed pasien.
penomoran bed pasien belum -Koordinasi dengan bagian
ada. gizi untuk pengaktifan
-Pasien rawat inap membawa ruang penyajian makanan.
sendiri makanan.
2. Hasil Keselamatan Pasien
NO UNIT PELAYANAN MASALAH TINDAK LANJUT
1 Pelayanan Kesehatan - Higt speed beering tdk - Pengadaan hight speed

Gigi dan Mulut normal. baru
- Alat alat yang telah distreril - Alat-alat setelah
belum disimpan dg baik. distreril disimpan dg
dibungkus kain.
2 Dapur - Belum ada alat pemadam - Pengadaan alat
kebakaran pemadam kebakaran
3 Ruang KIA, KB dan - Bed dan peralatan ditroli - Menutup bed dan
persalinan. berdebu peralatan ditroli dg kain
4 Kamar Mandi Pasien - Belum ada safety pasien - Pemasangan safety
pasien ( egangan
Stenlestil)
5 Pelayanan Persalinan, - RuangTunggu dan akses ke - Membuat ruang tunggu
KIA dan KB ruang Persalinan, KIA dan utk KIA dan KB dg
KB bila hujan pasien kanopi dan penataan
kehujanan ruang persalinan, KIA
dan KB dg akses yg
terlindungi dari
kehujanan.
19
6 Jalur Pelayanan lansia - Lantai keramik licin - Lantai diberi karper
- Tidak ada tempat duduk utk agar tdk licin.
lansia - Disediakan tempat
duduk khusus lansia.
7 Tangga - Tangga tidak ada pengaman - Setiap tangga diberi
pegangan stenles dan
anak tangga diisolasi.
5 Pecegahan Kebakaran - Ruang generator belum ada - Pengadaan APAR utk
APAR ruang generator
X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No. Telepon
No HP
E-mail
2. Pencapaian ke Puskesmas …………..dari ibu kota Kota Banda Aceh:Jarak ibuKota Banda
Aceh ke Puskesmas ………. : ………km, (perjalanan mobil ……… Menit).
Jarak Puskesmas ke hotel : …..km, (perjalanan mobil 30 menit)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).[ V ] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat ….. km ( ……. Menit)
Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi / hotspot [ V ] ada [ ] tidak ada
20
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl.
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas ………….. pada
tanggal ………. 2018 sampai dengan ………2018 dan menyatakan bersedia:
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.
Cot Irie, Juni 2017

Kepala Puskesmas ………………
……………….
NIP
21
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
Kesesuaian terhadap
Kebutuhan
kebutuhan Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan Tenaga terhadap
analisis
yg ada Kesesuaian persyaratan
beban kerja )
(PNS)
S1
1 Dokter Umum 5 Kedokteran +
Profesi
S1
2 Dokter Gigi 2 Kedokteran
Gigi + Profesi
3 Perawat 6 D3
4 Perawat Gigi 1 D3
5 Bidan 16 D3
6 Apoteker 1 S1 + Profesi
7 Asisten Apoteker 1 D3
8 Nutrisionis 2 D3
Pranata
9 2 D3
Laoratorium Kes.
10 Fisioterapi 1 D3
Perekam Medis dan
11 1 S1
Informasi
Pengelola/Pengurus
12 1 S1
Barang
Administrasi
13 1 S1
Kesehatan
Administrasi
14 1 D3
Kepegawaian
Penyuluh
15 Kesehatan 1 S1
Masyarakat
16 Bendaharawan 2 S1
17 Akuntan 1 D3
Tenaga Sanitasi
18 1 D3
Lingkungan
Pengaman/Penjaga
19 1 SMP
Malam
20 Cleaning service 1 SMA
21 Pengemudi 1 SMA
JUMLAH 49
22
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS
No RUANGAN KONDISI
1. Ruang Kantor
Ruang Rapat/ Aula atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
ventilasi : ada, baik
Penerangan : ada, baik
Lantai : ada, baik
Jalur evakuasi : ada, baik
Manajemen peralatan : ada, baik
Perkabelan : ada, baik
Ruangan Kepala atap/langit : baik
Puskesmas pintu : baik
kunci : ada, baik
ventilasi : ada, baik ( ber AC)
Lantai : ada, ba
Ruangan Perawat dan atap/langit : baik
Non Medis pintu : baik
kunci : ada, baik
ventilasi : ada, baik ( ber AC )
Lantai : ada, baik
Ruang Adminstrasi/ Tata atap/langit : baik
Usaha pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang Pelayanan
2. Ruang Pendaftaran, atap/langit : baik

rekam medik, dan Kasir pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
23
Ruangan tunggu atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
PoliUmum atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
PoliPTM atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
IGD atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Poli Gigi atap/langit : rusak
pintu : baik
kunci : macet
Lantai : ada, baik
Ruang Gizi atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang KB atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
24
Lantai : ada, baik
RuangKIA atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang MTBS atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang Apotek atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
ventilasi : ada, baik ( ber AC )
Lantai : ada, baik
Rambu-2/label : ada, baik
Laboratorium atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Kamar mandi/WC atap/langit : baik
pasien. pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
KM/WC karyawan atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
25
Lantai : ada, baik
Jalur evakuasi : tidak ada, baik
Gudang umum atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang Gudang Obat atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
ventilasi : tidak ada, AC ada tapi tidak
cukup arus)
Lantai : ada, baik
Pendukung
Rumah dinas tenaga atap/langit : baik
kesehatan (ada 3) pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Parkir kendaraan roda 2 Ada, baik
Garasi untuk ambulans Ada, baik

dan Puskesmas
Tempat penampungan Ada baik
limbah sementara
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG

BERLAKU
Digunakan
Tersedia/ sebagai
Standar/ Peraturan Perundangan Terkait Pedoman Eksternal Tidak Acuan/Tida Ket
Kriteria/ Tersedia k
EP Digunakan
sebagai
Acuan
1.1.1.1 SPM Kesehatan Kab Tersedia Digunakan
Magelang dan rencana
26
pencapaian SPM Kab
yang menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahun puskesmas
1.1.4.1 SPM Kesehatan Kab Tersedia Digunakan
Magelang dan rencana
pencapaian SPM Kab
yang menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahun puskesmas
1.1.4.2 Pedoman Perencanaan Tersedia Digunakan
Tk Puskesmas
(Kemenkes RI)
1.1.5.2 1. Undang-Undang No 36 tahun Tersedia Digunakan
2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes No 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
tentang Akreditasi Fasilatas
Kesehatan Tingkat Pertama.
4. Peraturan Bupati MagelangNo
4 tahun2015 tentang Standar
Pelayanan Minimal pada
Puskesmas Kabupaten
Magelang.
2009 tentang Kesehatan.
2. Permenkes No 1438 tahun
2010tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
Masyarakat.
4. Kepmenkes No 129 tahun 2008
tentang Stansar Pelayanan
Rumah Sakit.
Masyarakat
1.2.5,10 1. Undang-Undang No 36 tahun 1. Pedoman Mini Tersedia Digunakan
2009 tentang Kesehatan. Lokakarya
2. Permenkes No 1438 tahun Puskesmas
2010tentang Standar Pelayanan (Kemenkes RI)
27
Kedokteran.
Masyarakat.
4. Kepmenkes No 129 tahun 2008
tentang Stansar Pelayanan
Rumah Sakit.
2. Undang-Undang No 36 tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Permenkes Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
2.3.4 Pedoman tentang Tersedia Digunakan

Standar dan
Kompetensi tenaga
Kesehatan
2. Keputusan Mentri Kesehatan No
828 tahun 2008 tentang Petunjuk
Teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten Kota.
2.3.6.1 1. Kepmenkes No 128 Tahun 2004 Tersedia Digunakan
tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas.
2. Permenkes 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
2.3.9.2 1. Undang-Undang No. 36 tahun Tersedia Digunakan
2. Keputusan Menteri Kesehatan No
128 Tahun 2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas.
3. Keputusan Menteri Kesehatan
No 828 tahun 2008 tentang
Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Kabupaten Kota.
2.3.12 1. Undang-Undang No. 36 tahun Tersedia Digunakan

2009 tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menetri Kesehatan
No 828 tahun 2008 tentang
Petunjuk Teknis Standar
Kesehatan Kabupaten Kota.
28
Masyarakat
2.3.13.2 1. Undang-Undang Nomor 36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009tentangKesehatan
2. Undang-Undang No 25 tentang
Pelayanan Publik.
Masyarakat
2.3.15 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
No 61 tahun 2007 tentang Keuangan
Pedoman teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah.
2. Keputuusan Bupati Magelang No
188.45/561/KEP/31/2014 tentang
Penerapan Satus PPK_BLUD
secara bertahap pada Puskesmas
Kabupaten Magelang.
3. Peraturan Bupati Magelang No
35 tahun 2015 tentang Pedoman
Pengelolaan dan Penatausahaan
Keuangan BLUD unit kerja
Puskesmas Kabupaten Magelang.
2.3.17 1. Undang-Undang Republik Tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 36 Tahun
2009tentangKesehatan.
2. Peraturan Pemerintah No 46
tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan.
Masyarakat
2.4.1.1 1. Undang-UndangRepublik Tersedia Digunakan
2009tentangPelayanan Publik
2. Undang-UndangRepublik
2009tentangKesehatan
3. PeraturanMenteriKesehatanNo
mor 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyara
kat;
2009tentangPelayanan Publik
29
2009tentangKesehatan.
2009tentangRumah Sakit
4. PeraturanMenteriKesehatanNo
mor 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyara
kat.
2.5.1 1. Undang-UndangRepublik Tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentangKesehatan.
tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah.
3. Peraturan Presiden No 70 tahun
2012 tentang perubahan Kedua
Atas Peraturan Presiden No 54
tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah.
tentangKesehatan.
tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah.
3. Peraturan Presiden No 70 tahun
2012 tentang perubahan Kedua
Atas Peraturan Presiden No 54
tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah.
4. PeraturanMenteriKesehatanNom
or 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyarak
at.
2.6.1.6 1. Undang-UndangRepublik
tentangKesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan no
1428 tahun 2006 tentang
Pedoman Penyelenggaraan
30
Lingkungan Puskesmas.
3. PeraturanMenteriKesehatanNom
or 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyarak
at.
3.1.1.1. 1. Undang-Undang No 36 tahun Tersedia Digunakan
tentang Keselamatan Pasien
Rumah sakit.
Masyarakat.
5. Kepmenkes no 43 thun 2016
tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
Masyarakat.
3.1.5.1 1. Undang-Undang No 29 tahun PedomanPenilaianKin tersedia Digunakan

2009 tentang Prantek Kedokter. erjaPuskesmas,
2. Undang-Undang No 36 tahun DEPKES RI, 2006
Masyarakat.
31
3.1.6.1 1. Undang-Undang No 36 tahun tersedia digunakan
Masyarakat.
4. Kepmenkes no 43 thun 2016
tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan.
5. Peraturan Bupati Magelang No 4
tahun 2015 Tentang Standar
Puskesmas di kabupaten
Magelang.
4.2.4. Pedomana Tersedia Digunakan

Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Dirjen
Bina Kesehatan
Masyarakat, DEPKES
RI 2006
4.2.5 Pedoman Tersedia Digunakan
Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Dirjen
Bina Kesehatan
Masyarakat, DEPKES
RI 2006
4.2.6. 1. Undang-undang Nomor 25 tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2009, Nomor
112, Tambahan Lembar Negara
Republik Indonesia Nomor
5038);
2. Undang-undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4.3.1.1 1. Undang-undang Nomor 36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara);
2. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2016 tentang Standar
32
Kesehatan Kabupaten/Kota;
tahun 2015 Tentang Standar
Puskesmas di kabupaten
Magelang.
5,1.1.1 1. Undang-Undang No 36 tahun Tersedia Digunakan
Masyarakat.
5.1.1.2 1. Undang-undang Nomor 36 tahun Tersedia Digunakan
Masyarakat
5.1.2.1 1. UU nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
tentang Kesehatan;
2. Permenkes RI Nomor 75 tahun
Masyarakat;
2. Permenkes RI No 75 tahun 2014
Masyarakat;
5.2. Pedomana Tersedia Digunakan
Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Dirjen
Bina Kesehatan
Masyarakat, DEPKES
RI 2006
2009 tentang Pelayanan Publik.
5. Undang-Undang No 36 tahun
Masyarakat.

33
Masyarakat;
Masyarakat;
Masyarakat;
5.5.3.1 1. Undang-undang Nomor 36 tahun Tersedia digunakan
Masyarakat;
5.7.1.1 1. Undang-undang Nomor 36 tahun tersedia digunakan
Masyarakat;
5.7.2.1 1. Undang-undang Nomor 36 tahun tersedia digunakan
Masyarakat;
6.1.5. 1. Undang-undang Nomor 36 tahun Tersedia digunakan
Masyarakat;
3. Peraturan Daerah kabupaten
Magelang No 2 tahun 2006
tentang Tata Cara Pembentukan
Peraturan Daerah.
tahun 2015tentang SPM pada
Puskesmas di Kabupaten
Magelang.
7.1.1.1 PERMENKES Nomor Tersedia Digunakan
269/MenKes/Per/III/2008 tentang
REKAM MEDIS
7.1.1.5 Permenkes 1691 tahun 2011 tentang Tersedia Digunakan
Keselamatan Pasien
34
7.1.1.7 Permenkes 1691 tahun 2011 tentang Tersedia Digunakan
Keselamatan Pasien
7.3.1 1. Undang-undang Nomor 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Permenkes RI No 75 tahun
Masyarakat;
(Lembaran Negara);
Puskesmas;
7.6.6.2 Pedoman Pengobatan Tersedia Digunakan
Dasar di Puskesmas
KMK
296/MENKES/SK/III
/ tahun 2008
7.7.1 1. Undang-undang Nomor 36 Tersedia Digunakan

(Lembaran Negara);
Puskesmas;
8.1.1.1 1. Permenkes No 37 Tahun 2012 Tersedia Digunakan
tentang Penyelengaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatn Masyarakat.
Masyarakat;
Masyarakat;
35
Masyarakat;
Masyarakat;
Masyarakat;
8.1.7. 1. Permenkes No 37 Tahun 2012 Tersedia Digunakan
Masyarakat;
8.1.8.4 1. Permenkes No 37 Tahun 2012 1. . Tersedia Digunakan
Masyarakat;
Pusat Kesehatan.
8.2. 1. Peraturan Menteri Kesehatan No Tersedia Digunakan
30 tahun 2014 tentang standar
Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas.
8.4.2.1 1. UU Nomor 36Tahun 2009, tersedia digunakan
tentang Kesehatan
No.269/MENKES/PER/III/ 2008
tentang Rekam Medis
3. Kepmenkes RI
No.1457/MENKES/SK/X2003
tentang standar pelayanan
minimal di Kab/Kota.
8.4.3.3 1. UU Nomor 36Tahun 2009, tersedia digunakan
tentang Kesehatan
36
tentang Rekam Medis
3. Kepmenkes No.
1457/MENKES/SK/X/2003
tentang standar pelayanan
minimal di Kab/kota.
8.4.4.2 1. Peraturan Menteri Kesehatan tersedia digunakan
tentang Rekam Medis
8.4.4.3 1. Peraturan Menteri Kesehatan tersedia digunakan
tentang Rekam Medis
8.5.2.1 1. Undang-undang Nomor 36 tersedia digunakan
(Lembaran Negara)
2. Peraturan Pemerintah Nomor 101
Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun.
(Lembaran Negara)
Beracun.
(Lembaran Negara)
Beracun
(Lembaran Negara)
Beracun
8.6.1 1. Undang-undang Nomor 36 tersedia digunakan
(Lembaran Negara)
8.6.2 1. Undang-undang Nomor 36 tersedia digunakan
(Lembaran Negara)
2. Undang-undang Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara)
37
Pusat Kesehatan Masyarakat
8.6 1. Undang-undang Nomor 32 tersedia digunakan
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014
(Lembaran Negara)
8.7 1. Undang-undang Nomor 36 tersedia digunakan
(Lembaran Negara)
(Lembaran Negara)
Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
2. Permenkes Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9.1.1.6 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, Tersedia Digunakan
tentang Kesehatan;
No.1691/MENKES/PER/VIII/20
11 Tentang Keselamatan Pasien
Puskesmas;
9.1.1.8 1. Undang-Undang Nomor 36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009tentangKesehatan.
2. Undang-Undang No 25 tentang
Pelayanan Publik.
Masyarakat
9.1.2.3. 1. Undang-undang no 36 tahun Tersedia Digunakan
2009 tentang kesehatan.
2. Permenkes nomor 75 tahun
Masyarakat;
9.2.2.1 1. Undang-undang no 36 tahun 2009 Tersedia Digunakan
tentang kesehatan.
2. Permenkes nomor 75 tahun 2014
Masyarakat;
tentang Kesehatan;
2. Permenkes nomor 75 tahun 2014
Masyarakat;
38
9.3.1.1 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, 1. Buku pedoman Tersedia Digunakan
tentang Kesehatan. penyusunan akreditas
2. UU Nomor 44 Tahun 2009, yang disusun oleh
tentang Rumah sakit. komisi akreditasi
3. Keputusan Menteri Kesehatan Rumah Sakit tahun
Republik Indonesia No. 2012.
1333/MENKES/SK/XII/1999 2. Standar Akreditasi
tentang standar pelayanan Rumah Sakit,
Rumah Sakit Kerjasama Ditjen Bina
Upaya Kesehatan
Kemenkes RI . tahun
2011
9.3.1.2 1. Undang-undang no 36 tahun Tersedia Digunakan
2009 tentang kesehatan.
Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien
Puskesmas;
9.4.1.1 1. Undang-Undang nomor 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang kesehatan;
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Permenkes RI nomor 75 tahun
Masyarakat;
tentang Kesehatan;
tentang Kesehatan;
Nomor 75 tahun 2014 tentang
39
LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN
PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP: PUSKESMAS …………………….
N STANDA LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGU KE

O R/KRITER PEMENUHAN EP PENCAPAIAN NG JAWAB T
IA
ELEMEN
PENILAIA
N
1 Melakukan evaluasi Evaluasi proses dan kinerja kegiatan Petugas membuat evaluasi Setelah kegiatan Pemegang
proses dan kinerja UKM dibuat sesuai dengan jadwal di telusur dengan selesai Program dan
kegiatan UKM RPK menggunakan PDCA dilaporkan ke
Penanggung
Jawab UKM
2 Lengkapi bukti Perbaiki Peningkatan Mutu dan Segera Penanggung

perbaikan kinerja Kinerja UKM Jawab UKM
melalui RTM dan Tim Mutu
Puskesmas
40
3 Pembuatan SK Kepala Untuk pembuatan SK Kepala Puskesmas Tim Admen mengkoordinir Tim Admen
Puskesmas harus seragam dan mematui pedoman pembuatan SK dan
atau tata naskah yang telah dibuat sosialisasi tata naskah
4 Panduan Audit ada Meningkatkan kesadaran petugas Untuk Tim Audit mematuhi Tim Audit
mematuhi Panduan Audit dan Panduan Audit
mendokumentasikannya
5 Bukti telusur pada Identifikasi risiko dan pembahasannya Petugas membuat bbukti Analisis & Penanggung
manajemen risiko ditelusuri secara bersama-sama dalam telusur sesuai kegiatan yang tindakan jawab PMKP
klinis yang tim mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan perbaikan dapat
ditunjukkan sebatas dilaporkan kepada tim mutu puskesmas dilakukan dlm
pelaporan dan dilengkapi dengan tindakan setiap pertemuan
perbaikan dan rencana tindak lanjut tim mutu maupun
beserta evaluasi tindak lanjutnya. pada RTM
6  Peningkatan mutu Setelah pengukuran indicator mutu Ketua tim PMKP membuat Dalam RTM Penanggung
belum bisa masing2 unti hasil pemantauan indicator bukti telusur rapat tim mutu dapat terlihat jawab PMKP
ditunjukkan mutu disampaikan kepada Tim PMKP dan hasil analisis maupun upaya
dianalisis dan ditindaklanjuti dengan rencana tindak lanjut peningkatan mutu
usaha peningkatan mutu dan keselamatan yang dihasilkan
pasien dan dianalisis secara tim
41

Berkas Permohonan Survei 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Permohonan Survei 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS…….

Puskesmas …………….. sebagai tulang punggung penyelenggaraan upaya pelayanan

……………….., …………….. 2020

II. HASIL SELF ASSESSMENT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

III. DATA PUSKESMAS

IV. PEMANGKU JABATAN

Sekretaris/Tata Usaha ……………………

Penanggung jawab Upaya ……………..

Penanggung jawab Upaya …………..

Penanggung jawab Mutu ……………

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

VI. PERIJINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan ijin terpenting, lembaga penerbit

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN

A. Indikator Kinerja Administrasi dan Manajemen

B. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Kesehatan 1. Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 100 % …

5. Cakupan kunjungan neonatus 1 (KN1) 100 % …

6. Cakupan kunjungan neonates Lengkap 100 % …

9. Cakupan peserta KB aktif 70 % …

10. Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 100 % …

Perbaikan Gizi 1. Cakupan keluarga sadar gizi ( kadarzi) 70 % …

3. Cakupan distribusi kapsul vitamin A 100 % …

9. Bayi baru lahir mendapat IMD 40 % …

10. Remaja Putri mendapat tablet Fe 50 % …

12. BADUTA BGM 20 % …

Upaya 1. Imunisasi Dasar …

d. Cakupan imunisasi DPT-HB 3 95 % …

e. Cakupan imunisasi DPT/HB-HiB 3 95 % …

f. Cakupan imunisasi Polio 4 95 % …

g. Cakupan imunisasi Campak 95 % …

a. Cakupan Bias DT 100 % …

b. Cakupan Bias TD 100 % …

c. Cakupan Bias Campak 100 % …

d. Desa/Kelurahan UCI ( Universal 80 % …

b. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate ≥2/100.0 …

c. Cakupan penemuan pasienbaru TB 100 % …

Upaya 1. Cakupan rumah sehat 97 % …

Upaya 1. Promosi Kesehatan Dalam Gedung …

b. Cakupan penyuluhan kelompok 36x/tahu …

a. Cakupan pengkajian dan …

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

Upaya Kesehatan 1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia 100 % …

C. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)

3. Ketepatan pelaksanaan triase ≥90

Poli Penyakit 1. Konseling pasien 100 % ...%

Poli Gigi 1. Komplikasi Anastesi karena reaksi 2% …%

3. Kepuasan Pasien 80% …%

MTBS 1. Konselingpasien 100 % …%

2. Kepuasan pasien ≥ 80% …%

KIA 1. Pemberian Tablet Besi untukibuhamil 100 % …%

KB 1. Komplikasi berat pasca tindakan ( …%

Rekam Medik/ 1. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 20 ≤ ….

3. Kepuasan pasien …..%

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Denah Fasilitas Kesehatan Puskesmas …….

2. Akses Pasien ke Unit Pelayanan Puskesmas ……..

Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan Puskesmas ………. :

N STANDAR LANGKAH METODE INDIKATO WAKTU PENANGGU KET