LAMPIRAN BERITA ACARA NOMOR: /BA/V-06/0719

RINCIAN GANTI RUGI OLEH BPJS KESEHATAN KEPADA FASILITAS KESEHATAN

ATAS KETERLAMBATAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
RS ANNISA QUEEN

Jumlah Hari Bulan Jatuh

No NoReg Nama Faskes Jenis Klaim Nilai Tgl Stj Reg Jatuh Tempo Tgl Bayar Bulan Bayar Denda 1 Denda 3 Total Denda
Denda Tempo
1 1009P111800584 RSU ANNISA QUEEN RJTL 3.527.800 21/11/2018 05/12/2018 11/01/2019 36 12 1 29.588 - 40.968
2 1009P111800585 RSU ANNISA QUEEN RITL 22.945.200 21/11/2018 05/12/2018 11/01/2019 36 12 1 192.444 - 266.461
3 1009P121800730 RSU ANNISA QUEEN RITL 332.635.500 17/12/2018 31/12/2018 06/02/2019 36 12 2 - 593.992 3.920.347
4 1009P121800731 RSU ANNISA QUEEN RJTL 53.306.500 17/12/2018 31/12/2018 06/02/2019 36 12 2 - 95.190 628.255
412.415.000 4.856.031

Tasikmalaya, Juli 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala BPJS Kesehatan Direktur RS Annisa Queen
Cabang Tasikmalaya

dr. Hj. Triwidhi Hastuti Puspitasari, MARS, AAK. drg. H. Arya Tarmadi, M.Kes

Page 1 of 1