FORMAT PENGKAJIAN WILAYAH

SUMBER DAYA MANUSIA

1. Tenaga ahli dalam bidang kesehatan ( diisi jumlahnya )
a. Dokter : 1 orang
b. Bidan: 1 orang
c. Perawat: 3 orang

2. Tenaga penunjang kesehatan ( diisi jumlahnya )

a. Kader kesehatan : 2 orang
b. Dukun bayi / melahirkan : 1orang
c. PLKB : ....orang

SARANA PRASARANA
1. Sarana kesehatan:
a. Puskesmas / puskesmas pembantu : 1 puskesmas
b. Balai pengobatan / klinik : tidak ada
c. Bidan Praktik Mandiri : 1 bpm
d. Perawat praktik mandiri : 3 pbm
e. Posyandu ( isikan jumlahnya )
- Jumlah posyandu 1 masing-masing posyandu dikaji:
A. Jumlah balita: 1orang
B. Jumlah kader yang telah dilatih : 2 orang
C. Jumlah kader yang aktif : 2 orang
D. Jumlah balita yang datang pada bulan terakhir : ...orang
E. Jumlah balita yang naik timbangannya : ..orang
F. Kegiatan yang dilakukan : ....
G. Kegiatan dilakukan : ...kali dalam setahun

2. Sarana pendidikan ( coret yang tidak perlu )

a. Sarana pendidikan formal : TK / SD / SMP
b. pendidikan non formal : PAUD/ pesantren
3. Sarana ibadah : masjid
4. Wahana / kegiatan masyarakat, meliputi
a. kegiatan ibu-ibu :
- Apa saja kegiatan yang ada : PKK,
- Kapan kegiatan dilakukan. : 1 bulan sekali
b. kegiatan bapak-bapak:
- apa saja kegiatan yang ada: rapat rutin RT / RW, kelompok keagamaan,
kegiatan gotong royong
- kapan kegiatan dilakukan : rapat rutin 1 bulan sekali, keagamaan 1 Minggu
sekali, gotong royong 1 Minggu sekali
c. kegiatan remaja :
- jenis kegiatan yang ada : karang taruna
- kapan dilakukan : 1 bulan sekali

d. Adakah kelompok Ambulan Desa : ada

Jika ada :
- Siapa yang bertanggung jawab : sopir ambulans
- Keberadaan jadwal piket kendaraan : tidak
e. Sarana pembuangan sampah umum : ada

IDENTITAS KEPALA KELUARGA ( KK )

1. NIK : 3308191506760005
2. Nama : DARYONO
3. Umur : 44 tahun
4. Jenis kelamin : laki-laki
 5. Agama :islam
6. Pekerjaan : swasta
7. Pendidikan : slta
8. Alamat : Depok Tegalrejo

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Jenis Hubungan
anggota Tahun ( tamat / kelamin L keluarga
keluarga /bulan sedang ) /P
1. Daryono 44 Tamat slta Islam Wiraswasta Laki-laki Suami
tahun
2. Devi 33 Tamat sd Islam Ibu rumah Perempuan Istri
korniyati tahun tangga
3. Kurnia 12 SD Islam Pelajar Perempuan Anak
Eka tahun
4. Nadia 6 SD Islam Pelajar Perempuan Anak
fadilatun tahun
nisa

LINGKUNGAN RUMAH ( coret yang tidak perlu )

1. Kebersihan rumah : bersih dan tertata rapi
2. Dinding rumah : Permanen
3. Lantai rumah: Keramik
4. Penerangan rumah : Listrik
5. Ventilasi rumah :
6. Sumber air bersih: sumur gali
7. Pengelolaan Sampah : ( ada tempat sampah
8. Jamban Keluarga: (WC
9. Apakah memiliki kandang : ya
Jika ya : di luar rumah
10. Apakah memiliki tanah / halam / pekarangan : ya
Jika ya :
- Pemanfaatan untuk : tanaman sayuran

DATA KESEHATAN (coret yang tidak perlu)

1. Data wanita usia subur ( WUS )
a. Jenis kontrasepsi yang digunakan oleh Pasangan Usia Subur (PUS) : Suntik
b. Apakah keluhan yang dirasakan PUS dalam menggunakan kontrasepsi : ....
c. Berapa lama PUS menggunakan kontrasepsi terakhir : 1tahun
d. Pada semua WUS
- Apakah keluhan yang dirasakan : gangguan siklus haid
- Tindakan yang dilakukan : tidak ada
- Apakah melakukan deteksi dini :
 SADARI :tidak pernah
 Pap Smear / IVA : tidak pernah
2. Data remaja
a. Kegiatan apa saja yang diikuti oleh remaja :
b. Bagi remaja putri :
- Apakah sudah menstruasi : Tidak