CONTOH

PROGRAM PMKP (PROGRAM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN)
PENDAHULUAN
Baik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang biasanya
dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan keperawatan. Mutu
pelayanan Rumah Sakit dapat dipertanggung-jawabkan apabila memenuhi kriteria dari berbagai
jenis disiplin pelayanan, seperti yang tercantum dalam surat keputusan No. 436/ Menkes/ SK /VI /
1993 yaitu: (a) administrasi dan pelayanan; (b) pelayanan medis; (c) pelayanan gawat darurat; (d)
kamar operasi; (e) pelayanan intensif; (f) pelayanan perinatal resiko tinggi; (g) pelayanan
keperawatan; (h) pelayanan anastesi ; (i) pelayanan radiologi; (j) pelayanan farmasi; (k) pelayanan
laboratorium; (l) pelayanan rehabilitasi medis; (m) pelayanan gizi; (n) rekam medik; (o) pengendalian
infeksi di Rumah Sakit; (p) pelayanan sterilisasi sentral; (q) pelayanan keselamatan kerja, kebakaran
dan kewaspadaan bencana; (r) pemeliharaan sarana; (s) pelayanan lain; (t) perpustakaan (Aditama,
2003).
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko, karena menyangkut
keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan
dan penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat,
pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak
diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsu-men, UU No. 29/2004 tentang
Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no. 44/2009 tentang Rumah Sakit,
yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun
Rumah Sakit, maka suatu Kejadian Tidak Diinginkan dapat berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan
terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya
suatu Kejadian Tidak Diinginkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit kembali meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global
dan tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua Rumah Sakit.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional Akreditasi
Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal perlu menetapkan
struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses
kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program
tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan
proses klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas
agar tercapai hasil maksimal.
Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan terbuka adalah
melalui pendekatan mutu paripurna (Total Quality Management) atau peningkatan mutu
berkelanjutan (Continous Quality Improvement) dalam pelayanan kesehatan yang berorientasi
selain pada proses pelayanan yang bermutu, juga hasil mutu pelayanan yang sesuai dengan
keinginan pasien. Semuanya memerlukan upaya yang cukup kompleks. Untuk itu semua jajaran
pejabat struktural dan fungsional dapat meningkatkan kemampuan profesionalnya dan mengubah
sikap mental pejabat yang ingin selalu dilayani menjadi pelayan kesehatan yang terpercaya.
LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR telah
dilakukan sejak adanya Akreditasi tahun 2009 tepatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Kesehatan melalui Akreditasi 5 Pelayanan dasar. Dalam upaya peningkatan mutu RS ini dilakukan
secara terus menerus dan berkesinambung dan dilanjutkan melalui moment akreditasi lanjutan 12
pelayanan Kesehatan yang telah dicapai oleh Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR yang didalamnya
menetapkan garis-garis besar program peningkatan mutu dan ditambah dengan peningkatan mutu
melalui Program 6 sasaran Keselamatan pasien.
Secara garis besar upaya peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS melalui
program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi yang telah berjalan dengan
beberapa perbaikan, sedangkan indicator yang dipakai adalah jenis indicator
mutu pelayanan yaitu non-bedah yang terdiri dari Angka pasien dengan
dekubitus, Angka kejadian infeksi dengan jarum infus, Angka kejadian
penyulit/infeksi karena transfusi jarum. Indicator Bedah pada pelaksanaannya
dilakukan setelah akreditasi 12 pelayanan yaitu Infeksi Luka Operasi (ILO).
Sedangkan upaya menciptakan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR telah
dilakukan dengan beberapa program Keselamatan Pasien yaitu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel.
Data dari program Peningkatan Mutu dan Keselamatan RS di Rumah Sakit XXX DI
KOTA BESAR yang sedang dan masih berjalan hingga saat ini dilaporkan bahwa
Prosentase Angka Infeksi Jarum Infuse di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
Tahun 2008 sebesar 2,33 %, Tahun 2009 sebesar 5.62 %, pada Tahun 2010 sebesar
2,55 % sedangkan pada tahun 2011 periode Januari – September sebesar 0,76 %
dari Tahun 2008 ke Tahun 2009 ada peningkatan sebesar 3,29 %, Tahun 2009 ke
Tahun 2010 ada penurunan sebesar 3,07 % sedangkan dari Tahun 2010 ke tahun
2011 ada penurunan sebesar 1,79 %. Dari Tahun 2010 sampai dengan Tahun 2011
Angka Kejadian Infeksi karena jarum Infus tertinggi terdapat pada Ruang Anak,
dikarenakan pada pasien anak-anak tingkat mobilitasnya tinggi dan sering tidak
terkontrol sehingga sering terjadi plebitis. Diharapkan Angka tersebut bisa
ditekan dan tidak ada peningkatan yang signifikan sampai dengan akhir tahun
2011 dengan menjalin kerjasama dengan orang tua pasien (khususnya anak-anak)
agar lebih hati-hati dan menjaga lokasi yang dipasang infus.
Prosentase Angka Kejadian Dekubitus di Rumah SakitXXX DI KOTA BESAR Tahun 2008 sebesar
5,26 %, Tahun 2009 sebesar 1,98 %, pada Tahun 2010 sebesar 4,16 % dan pada Tahun 2011
periode Januari – September sebesar 0 %. Dari Tahun 2008 ke Tahun 2009 ada penurunan sebesar
3,32 %, dari Tahun 2009 ke Tahun 2010 ada peningkatan sebesar 2,23 %. Dari Tahun 2010 ke
Tahun 2011 Angka kejadian dekubitus sudah mengalami penurunan dan angka kejadian
dekubitusnya mencapai 0 %.
Prosentase Angka Kejadian Luka Operasi di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
pada Tahun 2009 sebesar 0 %, Tahun 2010 sebesar 0,70 % dan pada Tahun 2011
adalah 0 %. Hal ini menunjukkan bahwa perawatan pada pasien yang dilakukan
Operasi bersih di instalasi rawat inap sudah cukup baik dan sudah sesuai dengan
SPO. Namun demikian kedepan harus dijalin kerjasama dengan instalasi rawat
jalan untuk dapat melakukan pemantauan pada pasien saat kontrol, agar pasien
yang mengalami ILO dapat terdeteksi lagi.
Prosentase angka infeksi/penyulit transfusi darah di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR pada
Tahun 2009 adalah 0,50 %, Tahun 2010 sebesar 1,98 % dan pada Tahun 2011 sebesar 1,47 %.
Angka tersebut masih tergolong relatif rendah.
Angka Infeksi Rumah Sakit (AIRS) dari waktu ke waktu di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR AIRS
tahun 2008 sebesar 2.39%, tahun 2009 sebesar 3.69%, tahun 2010 sebesar 1.67%, tahun 2011
sebesar 0.77%, tahun 2012 sebesar ….% dan tahun 2013 sebesar ….%. AIRS dari tahun 2008
sampai dengan 2013 menunjukkan angka-angka tersebut masih dibawah standar yang telah
ditetapkan oleh Depkes RI yaitu maksimal 8% (Depkes RI, 2005, Indikator Kinerja Rumah Sakit,
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta; 28)
Sedangkan data Keselamatan Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
menggambarkan pada Tahun 2010 ada 3 kejadian yang terjadi yaitu 1 pasien jatuh
dari tempat tidur, 1 pasien salah pemberian obat dan 1 pasien salah penulisan
terapi dokter ke dalam status pasien. Sedangkan pada tahun 2011 ada 1 kejadian
pasien jatuh dari tempat tidur. Dari Tahun 2010 ke Tahun 2011 kejadian pasien
jatuh dari tempat tidur masih terjadi.
Merujuk data diatas maka Alasan utama dari Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR di susun agar terselenggara dan meningkatnya mutu
dan rumah sakit menjamin keselamatan pasien yang menggunakan layanan kesehatan akan terus
menerus dan berkesinambungan digalakkan sehingga tercipta pelayanan Kesehatan prima yang
berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan peningkatan mutu berkelanjutan
(Continous Quality Improvement) di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR.
TUJUAN
TUJUAN UMUM
Secara garis besar tujuan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit XXX DI KOTA BESAR adalah tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan
keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).
TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah sebagai berikut :
2. Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui 6 Indikator Mutu Rumah sakit yang telah ditetapkan
3. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah sakit.
4. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien, pelanggan dan
masyarakat di rumah sakit.
5. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
6. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
Langkah-langkah kegiatan pokok yang dilakukan agar tujuan tercapai adalah sebagai berikut :
1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program mutu dan
keselamatan pasien
2. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran Keselamatan Pasien (patient safety) di Rumah
Sakit XXX DI KOTA BESAR.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari program 6 sasaran
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
4. Melakukan pengumpulan data 6 Indikator mutu pelayanan rumah sakit
5. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses upaya
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara berkelanjutan.
RINCIAN KEGIATAN
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah Sakit XXX DI KOTA
BESAR dapat dijabarkan sebagai berikut :
  Sosialisasi dilakukan di setiap unit dengan melakukan survey ke lapangan dan dilakukan
pertemuan setiap 1 bulan sekali guna menyamakan persepsi secara bersama-sama
 Menunjuk satu orang petugas di setiap unit sebagai coordinator pelaksanaan,
pengawasan/monitoring, pencatatan dan pelaporan.
 Memastikan tersedianya formulir Laporan Insiden, 6 Indikator mutu, dan 6 sasaran
Keselamatan Pasien di setiap unit.
 Mengadakan pertemuan rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien guna melaksanakan
analisa evaluasi program
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode sebagai
berikut :
1. Membentuk Tim Peningkatan Mutu melalui tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) yang telah dibentuk dari komite
medic dan komite keperawatan.
2. Mengadakan Rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila dibutuhkan antara
Tim Mutu dan Keselamatan RS dengan pimpinan Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
3. Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap
pelaksanaan program Upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien.
4. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang telah
ditetapkan kepada Kepala Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR secara berkala.
SASARAN

Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan terukur sehingga
menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan. Penjabaran
Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit di Rumah Sakit
XXX DI KOTA BESAR sebagai berikut :
1. Angka Kejadian dari 6 Indicator mutu dan angka kejadian 6 sasaran keselamatan pasien
tidak lebih dari 5%
2. Ukuran Pencapaian program (keberhasilan program) adalah 6 Indikator mutu dan 6 sasaran
keselamatan pasien
3. Berkurangnya Angka kejadian dari 6 Indikator mutu dan angka kejadian 6 sasaran
keselamatan pasien dari tahun 2014 sampai tahun 2019 sampai mendekati angka 0%
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program tahunan dapat dibuat
time table sebagai berikut:
1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program mutu dan
keselamatan pasien
 2. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran Keselamatan Pasien (patient safety) di Rumah
SakitXXX DI KOTA BESAR.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari program 6 sasaran
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
4. Melakukan pengumpulan data 6 Indikator mutu pelayanan rumah sakit
5. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses upaya
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara berkelanjutan.
7. Mengadakan pertemuan/rapat rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
XXX DI KOTA BESAR dilaksanakan setiap 3 bulan sekali pada bulan Maret, Juni, September dan
Desember setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Kepala Rumah Sakit XXX DI KOTA
BESAR
Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Tim PMKP setiap 6 bulan sekali dan
disampaikan oleh Kepala Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR kepada Kepala Kepolisian Daerah
Jawa Timur sebagai pemilik rumah sakit.
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan dikumpulkan di setiap
Instalasi, kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.