RINGKASAN PULANG

RS. Kasih Kita

Jalan Kupu Kupu No 01 No. Rekam Medis :

Nama pasien : ……………………………………………….. Ruang Perawatan : …………..…… Kamar : ………………………

Tanggal lahir : ……………………………………………….. Tanggal keluar/meninggal* : ............................................
Tanggal masuk RS : ……………………………………………….. DPJP : ............................................
Diagnosa masuk : ……………………………………………….. Indikasi Rawat Inap : ............................................

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat penyakit :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda vital : Tekanan darah : Suhu : Nadi : Frekuensi napas :
Pemeriksaan Fisik :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :

2. RADIOLOGI :

3. LAIN-LAIN :

TERAPI/TINDAKAN MEDIS SELAMA DI RUMAH SAKIT

DIAGNOSIS UTAMA : _____________________________________________ ICD_10. ________________

DIAGNOSIS SEKUNDER : 1. ___________________________________________ ICD_10. 1. ______________
2. ___________________________________________ 2. ______________
3. ___________________________________________ 3. ______________
4. ___________________________________________ 4. ______________
5. ___________________________________________
TINDAKAN/PROSEDUR : 1. ___________________________________________ ICD_10. 1. ______________
2. ___________________________________________ 2. ______________
3. ___________________________________________ 3. ______________
4. ___________________________________________ 3. ______________
5. ___________________________________________ 3. ______________

DIET

INSTRUKSI DAN EDUKASI (TINDAK LANJUT)

Bersambung ke hal 2
Sambungan RINGKASAN PULANG
Nama pasien : No. Rekam Medis :

KONDISI SAAT PULANG

Keadaan umum :
Kesadaran : GCS:
Tanda vital : Tekanan darah : Suhu : Nadi : Frekuensi napas :

Catatan penting (kondisi saat ini) :

CARA KELUAR RS
Pulang Atas persetujuan Dirujuk Kabur
Pulang Atas Permintaan Sendiri Meninggal
TINDAK LANJUT
Kontrol rawat jalan, tanggal .................................... .......................................
Dirujuk ke ………………………………………….…………………. ......................................

TERAPI PULANG
Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian

Jakarta, ……………………………………………………………….
Telah dijelaskan
Tanda tangan pasien/keluarga,

( …………………………………………) ( ………………………………………………………………. )
Tanda tangan dan nama dokter