RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruangan :
No. MR :
Diagnosa
No. Tanggal Keperawatan dan Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional Paraf
Data Penunjang
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian
berhubungan dengan asuhan keperawatan nyeri secara
agen cidera fisik, selama 3 x 24 jam komprehensif
ditandai dengan : diharapkan nyeri 2. amati isyarat non
DS : dapat berkurang atau verbal tentang
- klien mengatakan hilang, dengan kegelisahan
nyeri dibagian kaki kriteria hasil : 3. berikan posisi yang
kanan akibat 1. klien mampu nyaman
kecelakaan mengontrol nyeri 4. ajarkan teknik relaksasi
2. menyatakan rasa nafas dalam
DO : nyaman setelah 5. kolaborasi pemberian
- klien tampak nyeri berkurang obat analgetik
meringis menahan 3. melaporkan nyeri 6. monitor vital sign
nyeri hilang atau
- Skala nyeri 6 berkurang
- TD : 100/80 mmhg 4. vital sign dalam
- HR : 89 kali/menit batas normal
- RR : 22 kali/menit
- Suhu : 36,2 C
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruangan :
No. MR :

No. Dx. Implementasi

No. Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Kep (Respon dan atau Hasil)
1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif - klien mengatakan masih merasa sakit
2. Mengamati isyarat non verbal dibagian kaki kanannya
tentang kegelisahan O:
3. Memberikan posisi yang nyaman - klien tampak tegang dan meringis
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas menahan nyeri
dalam - Skala nyeri 5
5. Berkolaborasi pemberian obat - Tampak adanya fraktur tibia fibula
analgetik dextra
6. Memonitor vital sign - Pasien diberi posisi 30 derajat
- Vital sign
TD : 110/80 mmhg
HR : 85 kali/menit
RR : 22 kali/menit
Suhu : 36,2 C
A:
Masalah nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
- Monitor skala nyeri
- Monitor vital sign
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruangan :
No. MR :
Diagnosa
No. Tanggal Keperawatan dan Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional Paraf
Data Penunjang
Cemas berhubungan Setelah diberikan 1) Ukur vital sign
dengan proses
asuhan keperawatan 2) Gunakan pendekatan
pembedahan, ditandai
dengan : selama 1 x 24 jam yang menenangkan
DS :
diarapkan masalah 3) Identifikasi tingkat
Klien mengatakan takut
akan dioperasi dapat teratasi dengan kecemasan (HARS)
Klien mengatakan
kriteria hasil: 4) Ajarkan tehnik distraksi
belum pernah operasi
sebelmnya 1. Cemas berkurang dan relaksasi nafas dalam
DO :
2. Vital sign dalam
- Klien tampak
gelisah batas normal
- Wajah tampak
tegang
- Vital sign
TD : 100/80 mmhg
HR : 89 kali/menit
RR : 22 kali/menit
Suhu : 36,2 C
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruangan :
No. MR :

No. Dx. Implementasi

No. Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Kep (Respon dan atau Hasil)
1. Mengukur tanda vital S : Klien mengatakan cemas berkurang
2. Menggunakan pendekatan yang O :
menenangkan 1. Mengukur tanda vital
3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan TD: 140/80mmHg
klien (HARS) HR: 86 x/menit

4. Mengajarkan tehnik distraksi dan RR : 22 x/menit

relaksasi nafas dalam Suhu: 36,5oC
2. Tingkat kecemasan (HARS) : skor
10(ringan)

3) Klien mampu melakukan tehnik

relaksasi nafas dalam
A: cemas berkurang
P: Intervensi lanjutkan
Ajarkan distraksi dan relaksasi nafas
dalam