Bab Iii Konsul 5 Acc Bismillah (Konsul 13-8-19)

BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Asuhan Kebidanan Antenatal Care

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA
NY.P G2P1A0 GRAVIDA 39 MINGGU DI
UPT PUSKESMAS GARUDA
TAHUN 2019
Hari Pengkajian : Kamis

Tempat Pengkajian : Poli KIA
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2019
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Pengkaji : Elok Faiqoh
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. P Tn. C
: 30 Tahun 34 Tahun
Umur
: SMU SMU
Pendidikan Terakhir
: IRT Karyawan swasta
Pekerjaan
: Islam Islam
Agama
: Sunda Sunda
Suku Bangsa
:O O
Golongan Darah
:1 1
Pernikahan ke
: Menikah Menikah
Status Pernikahan
: 9 Tahun 9 Tahun
Lama Pernikahan
: 0857231xxxxx 0857231xxxxx
No Telepon
Alamat : Jl. Terussan Suryani RT/RW 01/04 Babakan
Ciparay Kota Bandung
87
88
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 13 Juni 2019
2. Pukul : 09.00 WIB
3. Alasan kunjungan saat ini : Ibu mengatakan ingin
memeriksakan kehamilannya.
4. Keluhan-Keluhan : Ibu mengatakan ini merupakan
kehamilan anak ke dua dan
sekarang sudah menginjak usia 9
bulan, saat ini ibu mengeluh sakit
pinggang sejak usia kehamilan
menginjak 32 minggu
5. Riwayat Menstruasi
a. Siklus : 28 Hari
b. Volume : 2x ganti pembalut/hari
c. Menarche : 11 Tahun
d. Disminorhea : Hari Pertama
e. Teratur/Tidak : Teratur
f. Lamanya : 4 Hari
g. Keputihan : Tidak ada
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Umur PB Ket
No Tahun Penolong Cara Lahir JK BB Nifas
Kehamilan
40 -
1 2011 38 Minggu Bidan Spontan P 2900
50 Hari
Hamil ini
7. Riwayat Kehamilan saat ini

a. Hari pertama haid terakhir : 11-09-2018
b. Taksiran persalinan : 18-06-2019
c. Umur kehamilan : 39 Minggu
d. Keluhan – keluhan pada
89
Trimester I : Tidak Ada Keluhan

Trimester II : Sering buang air kecil
Trimester III : Sakit Pinggang
e. Pergerakan pertama kali : Ibu mengatakan
merasakan pergerakan
janin pada usia 18
minggu
f. Pergerakan janin 12 jam terakhir : ±10x gerakan setiap 12 jam
g. Pola sehari-hari
No Pola Sehari-Hari Sebelum Hamil Sesudah Hamil
1. Pola Nutrisi
a. Makanan
Frekuensi
2-3 kali/hari 3-4 kali/hari
Porsi
Jenis makanan 1 Piring 2 Piring
Nasi, Sayuran, buah- Nasi, Sayuran,

b. Minum
buahan dan lauk pauk. buah-buahan dan
Frekuensi
lauk pauk.
+ 9 gelas/hari
+ 5 gelas/hari
Jenis minuman
Air putih dan susu
Air putih
ibu hamil
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi
4-5 kali/hari 6-7 kali/hari
Warna
b. BAB Kuning jernih Kuning jernih
Frekuensi
Warna
90
Konsistensi 1 kali/hari 1 kali/hari
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Agak sedikit
mengeras
Lembek
3. Pola istirahat dan tidur
Siang Tidak pernah 2 Jam
Malam 6-8 Jam 5-6 Jam
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari 2-3x/hari
Gosok gigi 2x/hari 2-3x/hari
Keramas 2x/minggu 2-3x/minggu
Perawatan payudara Tidak pernah 1x/minggu
Perawatan vulva Pada saat mandi Pada saat mandi
5. Pola aktifitas Ibu melakukan Ibu tidak

pekerjaan rumah sendiri melakukan
pekerjaan berat-
berat
6. Pola Seksual Ibu rutin melakukan Ibu merasa tidak

hubungan seksual 3 kali nyaman saat
dalam 1 minggu melakukan
hubungan seksual
7. Merokok Ibu mengatakan tidak Ibu mengatakan

pernah merokok tidak pernah
merokok
91
8. Obat-obatan Ibu mengatakan pernah Ibu mengatakan

meminum obat-obatan sudah tidak minum
tradisional seperti jamu obat-obatan
untuk menghilangkan tradisional seperti
disminorhea jamu
h. Riwayat imunisasi
Ibu sudah melakukan imunisasi TT. Imunisasi TT 1 pada saat ibu
memeriksakan kehamilan yaitu pada tanggal 24-10-2018 dan
suntik TT ke 2 pada kunjungan awal kehamilan kedua yaitu pada
tanggal 22-11-2018.
i. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3
tahun, kemudian berhenti karena ingin memiliki anak kembali.
j. Riwayat penyakit keluarga yang di derita
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
jantung, asma, ginjal, paru-paru, hipertensi, tidak ada riwayat
gemeli.
k. Riwayat sistemik yang di derita
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti
penyakit jantung, asma, hipertensi hepatitis, TBC, DM,
HIV/AIDS.
l. Riwayat sosial
1. Pernikahan
a. Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama
b. Ibu mengatakan menikah pada usia 21 tahun dan suami
pada usia 25 tahun.
2. Data sosial
a. Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kehamilan ini
b. Ibu mengatakan lingkungan rumah baik, terdapat ventilasi,
pencahayaan baik, kebersihan lingkungan baik dan jumlah
92
anggota keluarga terdiri dari suami, ibu dan anak

pertamanya.
c. Ibu mengatakan untuk pengambilan keputusan oleh suami
II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,50C
d. Tinggi Badan : 145 cm
e. Berat badan : 62 kg
f. Berat badan sebelum hamil : 46 Kg
g. Kenaikan BB saat hamil : 16 Kg (Sesuai)
𝐵𝐵 46
h. Indek masa tubuh :
(𝑇𝐵)2
= = 21,10 kg
(1,45)2
(Normal)
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala : Simetris, tidak ada oedema
Kebersihan : Bersih
Warna rambut : Hitam tidak terdapat ketombe
b. Muka
- Inspeksi : Tidak terdapat cloasma
- Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
- Inspeksi : Konjungtiva merah muda dan sklera putih bersih
d. Leher
93
- Inspeksi : Simetris, tidak ada kelainan

- Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
e. Telinga
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, dan tidak ada pengeluaran
cairan
f. Mulut
- Inspeksi : Tidak berlubang pada gigi, tidak ada karies, tidak
ada lesi
g. Dada dan Payudara
Bentuk dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Bunyi jantung : Reguler
Paru-paru : Vesikuler
Payudara
- Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, putting susu
menonjol, tidak terdapat dimpling, tidak terdapat
retraksi payudara
- Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
belum ada pengeluaran colostrum
h. Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membesar sesuai dengan usia kehamilan
dan tidak ada benjolan tanda kelainan. Tidak ada
bekas luka/ operasi
Striae gravidarum :-
Linea Nigra :+
Palpasi : TFU 31 cm
TBBJ : (TFU-13) x 155 = (31-13) x 155 = 2,790 gram
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Teraba memanjang, keras, seperti papan di
sebelah Kanan, yaitu (punggung), teraba bagian-
94
bagian kecil disebelah kiri perut ibu yaitu

(ektremitas).
Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting (Kepala),
kepala belum masuk PAP
Auskultasi : 140x/menit (reguler)
i. Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang normal dan tidak ada nyeri pada punggung
j. Ekstremitas atas dan bawah
- Ektremitas atas : Bersih tidak ada oedema, kuku bersih.
Capila refill time +
Refleks +
LILA : 25 cm
- Ekremitas bawah : Kuku bersih, tidak ada oedema,
varises -
Capila refill time -
Refleks +
k. Genetalia : Tidak di lakukan
l. Anus : Tidak ada hemoroid
m. Data penunjang
1. Hb : 12,7 gr/dl
2. HbsAg : Non Reaktif
3. Gula Darah Sewaktu : 85 mg
4. HIV : Non Reaktif
III. ANALISA
G2P1A0 Gravida 39 minggu janin tunggal hidup intrauterin
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan fisik kepada ibu bahwa ibu dan janin
dalam keadaan baik dan pemantauan DJJ pada janin juga dalam keadaan
baik (reguler) .
95
Evaluasi : Ibu mengetahui kondisi ibu dan janinnya dalam keadaan baik
2. Menganjurkan ibu untuk menghindari tidur terlentang, tidurlah dalam
posisi miring ke kiri sehingga kandungan tidak menekan pembuluh darah
dan juga tulang belakang dari dalam atau menganjal punggung dengan
bantal untuk mengurangi rasa nyeri di pinggang.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya dirumah
3. Memberi konseling kepada ibu mengenai kebutuhan nutrisi yang adekuat
seperti mengkonsumsi sayur-sayuran hijau seperti bayam, kangkung, kol,
brokoli,daun singkong dan kacang-kacangan, lauk pauk seperti tahu,
tempe, telur, ikan, dan daging dan juga buah-buahan seperti pisang,
pepaya, apel, anggur dan alpukat.
Evaluasi : Ibu mengerti dan sudah melakukannya.
4. Memberitahu ibu mengenai ketidaknyamanan trimester III salahsatunya
yaitu sakit pinggang, dan mengajarkan ibu dan keluarga massase
punggung, yaitu dengan cara memijat punggung bagian bawah hingga
tulang belakang dari atas ke bawah.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui dan biasa melakukannya.
5. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda persalinan seperti adanya
pengeluaran lendir bercampur darah (bloodyshow), mulas yang teratur dan
adekuat, keluar air-air dari jalan lahir, sering keram, nyeri punggung dan
anjurkan ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan apabila sudah keluar air-
air lewat jalan lahir yang tidak bisa ditahan.
Evaluasi : Ibu mengerti tanda-tanda persalinan.
6. Memberitahu ibu persiapan persalinan seperti peralatan untuk ibu (baju
atasan berkancing depan, kain samping, pakaian dalam, pembalut khusus
persalinan, handuk, alat mandi, tisu basah, tisu kering, keresek hitam
besar, makanan dan minuman), peralatan untuk bayi (pernel, popok, baju
lengan pendek dan panjang, sa rung tangan dan kaki, topi, handuk dan alat
mandi).
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mempersiapkan perlengkapan untuk ibu
dan bayi.
96
7. Memberitahu ibu untuk minum tablet Fe 60mg 1x1 secara rutin setiap hari
dengan waktu yang sama diminum dengan air putih.
Evaluasi : Ibu mengerti dan sudah melakukannya.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang ANC 1
minggu sekali. bila ada keluhan, ibu di anjurkan segera datang kembali ke
Puskesmas Garuda.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya.
9. Melakukan pendokumentasian SOAP ANC Ny. P
Evaluasi : Sudah dilakukan pendokumentasian SOAP ANC
97
3.2. Asuhan Kebidanan Persalinan

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY. P
USIA 30 TAHUN G2P1A0 USIA KEHAMILAN 39-40
MINGGU DI UPT PUSKESMAS GARUDA
TAHUN 2019
No Rekam Medis : 001-39-182

Tanggal Pengkajian : 15-06-2019
Tempat Pengkajian : Ruang bersalin UPT Puskesmas Garuda
Pengkaji : Dian Supartini
I. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas Pasien
Istri Suami
Nama : Ny.P Nama : Tn. C
Umur : 30 tahun Umur : 34 tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Golongan darah : -
Golongan darah : 0 Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Karyawan
Swasta
Telp : 08572314xxx
Alamat : Jl. Terusan Suryani RT/RW 01/04 Babakan Ciparay
Kota Bandung
b. Keluhan
98
Ibu datang dengan keluarga, ibu mengatakan ini merupakan kehamilan

kedua ibu, usia kehamilan 39-40 minggu. Ibu mengeluh mules-mules
disertai keluar lendir bercampur darah sejak pukul 06.00. Ibu menyangkal
keluar air-air yang tak tertahan dari jalan lahir, gerakan janin masih
dirasakan ibu.
II. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmetis
3. TTV
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 36,8⁰C
d. Respirasi : 22x/menit
4. Abdomen
a. Inspeksi
Ukuran perut membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada
bekas luka operasi, tidak ada stiae, linea nigra (+).
b. Palpasi
TFU : 29 cm
Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak dan tidak
melenting (Bokong)
Leopold II : Teraba bagian keras memanjang dibagian
perut kanan ibu (Puka) dan teraba bagian
kecil janin dibagian perut kiri ibu
(Ektremitas).
Leopold III : Teraba bagian bulat keras melenting (kepala)
dan sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen, perlimaan 2/5
TBBJ : (29-11)x 155= 2,790 gram
c. Auskultasi
99
1. DJJ : 146 x/menit

2. Punctum maksimum : 2 jari dibawah pusat sebelah kanan
3. His : 3x 10’35”
5. Genetalia
Tidak terdapat varises, tidak ada oedema, tidak terdapat benjolan
dan tidak nyeri pada kelenjar bartholini, dan kelenjar skene. Pada
pemeriksaan dalam didapatkan hasil.
1) Vulva/ vagina : Tidak ada kelainan
2) Pembukaan : 8 cm
3) Portio : Tipis lunak
4) Ketuban : Utuh (+)
5) Penurunan kepala : Station +2
6) Molase : ( 0 ) Tidak ada molase
7) Presentasi : Kepala
8) Denominator : UUK dibagian depan
6. Ekstermitas
a. Atas : Simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
b. Bawah : Simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
varises.
III. ANALISA
a. G2P1A0 parturient aterm kala 1 fase Aktif, Janin Tunggal Hidup
Intrauterin Presentasi Kepala.
b. Penanganan Segera : Observasi keadaan ibu, janin, dan kemajuan
persalinan.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksan yang telah dilakukan bahwa ibu dan
janin saat ini dalam keadaan baik, dan pembukaan sudah 8 cm.
100
Evaluasi : Ibu mengerti atas penjelasan hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan.
2. Menganjurkan ibu jika ada dorongan dan merasa ingin mengedan jangan
mengedan terlebih dahulu sebelum pembukaan lengkap, karena akan
menyebabkan pembengkakan pada jalan lahir
Evaluasi : Ibu mengerti dan melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang cukup supaya ibu ada
tenaga untuk mengedan pada saat persalinan saat pembukaan sudah
lengkap
Evaluasi : Ibu mengerti dan ibu makan nasi disuapi suami.
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi jika ada mules yaitu dengan cara
menarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan lewat mulut secara
perlahan untuk mengurangi rasa nyeri.
Evaluasi : Ibu mengerti dan dapat melakukannya dengan baik
5. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri supaya mempercepat turunya
kepala janin.
Evaluasi : Ibu mengerti dan melakukannya
6. Melakukan observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin dengan
ketat
Evaluasi : Pemantauan DJJ, HIS, dan nadi setiap 30 menit sekali serta
pemeriksaan dalam dan tekanan darah ibu setiap 4 jam sekali, hasil
terlampir.
Catatan Lembar Observasi
Nama Ibu/Suami : Ny. P/Tn. C

Diagnosa : G2PIA0 parturient aterm kala 1 fase aktif
Alamat : Jl. Terusan Suryani RT/RW 01/04
101
Hari/ TD N R S DJJ HIS Ket

Tgl
15- 110/70 88x/ 22x/ 36, 146x 3x10’35” PD ulang
06-19 mmHg menit Menit 5o C /menit : v/v
07.20 t.a.k,
Portio
tipis
lunak,
ketuban
+
pembuka
an 8 cm,
molase
0,
preskep,
penuruna
n +2
07.50 140 3x10’25”
08.20 142 3x10’25”
08.50 146 3x10’25”
09.20 120/70 82x/ 22x/ 36, 152x/ 3x10’30” PD ulang

mmHg Menit menit 7o C menit : v/v
t.a.k,
Portio
tipis
lunak,
ketuban
+
pembuka
102
an 8 cm,
molase
0,
preskep,
penuruna
n +2
09.50 148x/ 3x10’30”
menit
10.20 148x/ 3x10’35”
menit
10.50 152x/ 4x10’45”
menit
11.20 120/70 88x/ 20x/ 36,5 146x/ 4x10’45” PD ulang

o
mmHg Menit menit C menit :v/v t.a.k,
Portio
tidak
teraba
ketuban
(-) pecah
spontan
jam
11.19
WIB,
warna
mekoniu
m,
pembuka
an 10 cm
9
103
(lengkap
) molase
0,
preskep,
penuruna
n +3
ASUHAN KEBIDANAN KALA II
Tanggal Pengkaji : 15-06-2019

Waktu : 11.20 WIB
Tempat : Ruang Bersalin UPT Puskesmas Garuda
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengeluh mules yang kuat dan semakin sering, dan sudah ada keinginan
untuk meneran.
II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
TD : 120/70mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,50C
4. Abdomen
104
Perlimaan : 0/5
DJJ : 146x/menit
HIS : 4x10’45’’
5. Genitalia
a. Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir bercampuran darah dan air
ketuban pecah spontan warna mekonium
b. Pemeriksaan Dalam
1) Vulva/ vagina : Tidak ada kelainan
2) Pembukaan : 10 cm (lengkap)
3) Presentasi : Kepala
4) Portio : Tidak teraba
5) Ketuban : (+) Pecah Spontan Jam 11.19 WIB warna
Mekonium
6) Posisi : UUK dikanan depan
7) Molase : Tidak ada molase (0)
8) Penurunan kepala : Station +3
III. ANALISA
Ny. P G2P1A0 inpartu kala II memanjang
- Masalah potensial : Infeksi, gawat janin, IUFD
- Masalah kebutuhan : Perlu persiapan alat resusitasi
- Penanganan segera : Pertolongan persalinan secara APN
IV. PENATALAKSANAAN
1. Melihat adanya tanda persalinan kala II dan memberitahukan hasil
pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan pembukaan
sudah lengkap dan akan di pimpinan persalinan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Melakukan pengecekan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial
untuk asuhan persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi
baru lahir.
105
Evaluasi : Semua peralatan sudah lengkap

3. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang di pakai,
cucitanngan dengan sabun di bawah air yang mengalir kemudian
keringkan dengan handuk kecil pribadi atau tissue atau handuk pribadi
yang bersih dan kering.
Evaluasi : Sudah dilakukan
4. Mengenakan alat perlindungan diri dan cuci tangan
Evaluasi : Cuci tangan sudah dilakukan dan alat perlindungan diri
sudah dikenakan.
5. Memakai sarung tangan steril pada tangan kanan dan memasukan
oksitosin kedalam spuit dengan teknik one hand dan meletakan spuit
kembali kedalam partus set.
Evaluasi : Spuit berisi oksitosin disimpan di dalam bak instrumen
steril.
6. Memasukan Oksitosin kedalam spuit.
Evaluasi : Oksitosin 10 IU sudah siap di dalam spuit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dari arah
vulva ke perineum.
Evaluasi : vulva dan perineum sudah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan
lengkap.
9. Mendekomentasi sarung tangan dengan cara (mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%,
lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik, dan rendam kedalam
klorin 0,5% selama 10 menit). Cuci kedua tangan setelah sarung
tangan dilepaskan.
10. Memastikan Djj setelah kontraksi uterus mereda (relaksasi) untuk
memastikan bahwa Djj dalam keadaan normal selama 5 menit sekali.
Evaluasi : DJJ 142x/menit
106
11. Memberitahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan

keadaan janin cukup baik, kemudian bantu ibu menemukan posisi
yang nyaman dan sesuai keinginannya.
Evaluasi : Ibu mengetahu hasil pemeriksaan, dan memilih
meneran litotomi.
12. Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran bila ada
rasa ingin meneran atau kontraksi yang kuat pada kondisi itu, ibu
diposisikan setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan
pastikan ibu merasa nyaman.
Evaluasi : Keluarga ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan.
13. Menganjurkan ibu cara meneran yaitu dengan mata harus terbuka,
dagu menempel ke dada, arahkan penekanan pada daerah perut,
jangan didaerah leher tangan dimasukan kedalam lipatan paha, tarik
paha saat akan mengedan dan ibu sambil menarik nafas panjang dari
hidung.
Evaluasi : Ibu mengerti dan dapat melakukannya dengan benar.
14. Membimbing ibu untuk meneran pada saat ibu merasa ada dorongan
yang kuat untuk meneran, menganjurkan ibu untuk beristirahat di
antara dua kontraksi, memberikan cukup asupan cairan (minuman teh
manis) pada saat tidak ada kontraksi, memberikan dukungan dan
semangat untuk ibu.
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan dan minum the
manis
15. Meletakan handuk diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi dan
memasang Underpad di bawah bokong ibu saat kepala membuka
vulva 5-6 cm.
Evaluasi : Underpad sudah diletakan.
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong
pasien.
107
17. Membuka tutup partus set dan memeriksa kembali kelengkapa alat,
lalu memakai sarung tangan steril di kedua tangan.
Evaluasi : Partus set lengkap dan sarung tangan steril sudah dipasang.
18. Melahirkan kepala dengan cara melindungi perineum yang dilapisi
kain bersih pada saat kepala membuka vulva 5-6 cm, agar kepala tidak
depleksi maksimal
Evaluasi : melindungi perineum sudah dilakukan
19. Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih
dan kering dan tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan
posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala bayi.
Evaluasi : Perlindungan pada perineum dan menahan posisi defleksi
pada kepala bayi telah dilakukan.
20. Memeriksa kemungkinan ada lilitan tali pusat pada leher janin
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu terjadinya putar paksi luar, pegang kepala bayi secata
biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul
dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah atas dan distal
untuk melahirkan bahu belakang, geser tangan kebawah untuk
menopang kepala dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri
dan memegang lengan dan siku sebelah atas, penelusuran tangan atas
berlanjut kepunggung, bokong, tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata
kaki (maukan telunjuk diantara kedua kaki dan pegang keduai dengan
melingkar ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada satu sisi
yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk).
Evaluasi : Bayi lahir pukul 11.58 WIB
22. Melakukan penilaian bayi baru lahir
Evaluasi : bayi lahir spontan tidak menangis, Jenis kelamin laki-laki,
warna kulit sedikit kebiruan, gerakan otot sedikit lunglai.
23. Mengeringkan bayi tanpa menghilangkan vernix.
Evaluasi : Bayi di atas perut ibu sudah dikeringkan
108
24. Melakukan penjepitan tali pusat menggunakan umbilikal klem dengan

jarak 3 cm dari pusat bayi kemudian menjepit tali pusat menggunakan
klem jarak 3 cm dari umbilikal klem
Evaluasi: Tali pusat sudah dijepit.
25. Memotong tali pusat diantara klem dan umbilikal klem dengan
menggunakan gunting tali pusat.
Evaluasi : Tali pusat sudah dipotong.
26. Memindahkan klem 5 cm didepan vulva
Evaluasi : Klem 5 cm sudah didepan vulva.
27. Bayi langsung dibawa ke meja resusitasi
28. Dilakukan setelah penanganan awal resusitasi (JAIKA)
29. Pemeriksaan kembali fundus uteri.
Evaluasi : Tidak ada janin kedua.
109
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

RINGAN PADA BY. NY.P DI UPT PUSKESMAS GARUDA
TAHUN 2019
Tanggal masuk/Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2019

Tanggal/Jam Pengkajian : 15 Juni 2019/11.58 WIB
Tempat : UPT Puskesmas Garuda
Nama Pengkaji : Eni Noormala Bunga Safitri
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
1. Identitas Paien
a. Nama Bayi : By. Ny. P
b. Tanggal/Jam lahir : 15 Juni 2019/ Pukul 11.58 WIB
c. Jenis kelamin : Laki-laki
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama Ayah/Ibu : Tn.C
b. Umur Ayah/Ibu : 34 Tahun
c. Agama : Islam
d. Suku/Bangsa : Sunda
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Karyawan Swasta
g. No. Hp : 0857xxxxxxxx
h. Alamat : Jl. Terusan Suryani Rt 01 RW 04 Babakan
Ciparay, Kota Bandung
B. Riwayat Hamil
HPHT : 11 September 2018
TP : 18 Juni 2019
Usia Gestasi : 39- 40 minggu
110
C. Riwayat Persalinan
a. Tanggal lahir : 15 Juni 2019
b. Tempat : UPT Puskesmas Garuda
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal
e. Lama kala 2 persalinan : 38 menit
f. Warna ketuban : Mekonium
II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
1) Tanda-tanda vital : Nadi :130×/menit
Respirasi : 30×/menit
B. Pemeriksaaan fisik
APGAR SCORE 1 menit
Tanda Hasil pemeriksaan Nilai
Frekuensi jantung 130x/menit 2

Usaha nafas Merintih 1
Tonus otot Lemah/sedikit gerakan 1
Refleks Meringis ketika
1
dirangsang
Warna kulit Selutruh tubuh
2
kemerahan
Jumlah 7
111
C. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan asfiksia ringan
Masalah potensial : Penurunan saturasi oksigen (SpO2), hipotermia, kejang,
pneumonia, hiperbilirubin
Kebutuha : Tindakan resusitasi
IV. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan langkah awal resusitasi yaitu menjaga kehangatan bayi
dengan mengeringkan bayi diatas perut ibu, mengganti kain basah
dengan kain kering, dan segara dibawa ke meja resusitasi yang kering
dan datar
Evaluasi : telah dilakukan
2. Mengatur posisi kepala bayi semi ekstensi
Evaluasi : bayi sudah dalam posisi semi ekstensi
3. Melakukan isap lender dengan dee lee dari mulut < 5 cm kemudian
hidung < 3 cm
Evaluasi : sudah dilakukan dan jalan nafas sudah bersih
4. Keringkan bayi sambil merangsang taktil dengan menggosok punggung
atau menyentil ujung jari kaki dan mengganti kain yang basah dengan
yang kering
Evaluasi : kain sudah diganti dengan kain kering dan bayi langsung
menangis kuat
5. Melakukan mengatur kembali posisi kepala bayi secara ekstensi
Evaluasi : bayi sudah dalam posisi kepala ekstensi kembali
112
6. Melakukan observasi
Evaluasi :
Jumlah
Tanda
5 Menit 10 Menit
Frekuensi jantung Denyut jantung Denyut jantung
132×/menit 135×/menit
Usaha nafas 55×/menit 52×/menit
Tonus otot Gerakan tubuh Gerakan tubuh

bayi kuat bayi kuat
Refleks Menangis saat Bayi menangis
dirangsang taktil kuat
Warna kulit Warna kulit Warna kulit
tubuh bayi tubuh bayi
kemerahan kemerahan
Suhu 36,0ºC 36,5 ºC
7. Menjaga kehangatan bayi dengan memasang lampu sorot, mengganti

popok dan kain bayi setiap basah, sebagai upaya untuk menstabilkan
suhu dan nafas bayi
Evaluasi : sudah dilakukan
8. Melakukan dukungan untuk dilakukan IMD setelah bayi benar-benar
stabil, dan sebagai upaya untuk mempertahankan stabilisasi nafas bayi
Evaluasi : IMD akan dilakukan ketika bayi sudah benar-benar stabil
9. Rencana pemberian Vit K dan salep mata pada pukul 12.58
Evaluasi : Vit K dan salep mta akan diberikan pada pukul 12.58
10. Pendokumentasian SOAP BBL
Evaluasi : pendokumentasian sudah dilakukan
113
ASUHAN KEBIDANAN KALA III
Tanggal : 15-06-2019
Jam pengkaji : 11.59 WIB
Tempat : Ruang Bersalin UPT Puskesmas Garuda
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa mules dan lemas, tetapi ibu merasa lega
atas kelahiran bayi kedua ibu dengan selamat
II. DATA OBJEKTIF

3) Abdomen
a. TFU : Sepusat
b. Uterus : Globuler
c. Kontraksi : Keras
d. Perdarahan : ± 250 cc
e. Kandung kemih : Kosong
f. Tali pusat : Tampak di depan vulva
4) Genitalia
Tampak tali pusat didepan vulva, uterus globuler, terdapat semburan
darah dan tali pusat memanjang.
III. ANALISA
Ny. P P2A0 kala III
- Penanganan segera : Management aktif kala III
114
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oksitosin kepada ibu untuk
membantu merangsang mules sehingga dapat mempercepat pelahiran
plsenta
Evaluasi : Ibu bersedia akan disuntik oksitosin di paha kanan secara IM
2. Mengidentifikasi tanda-tanda pelepasan plasenta,
Evaluasi : Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti adanya
semburan darah, tali pusat memanjang dan uterus globuler.
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) untuk mengecek sudah
atau belumnya plasenta lepas dari tempat implantasinya dengan cara
meletakan satu tangan diatas perut ibu dan memberikan dorongan ke arah
dorso kranial dan tangan lai memegang tali pusat
4. Setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta, dilakukan penegangan tali
pusat terkendali untuk melahirkan plasenta dengan cara meletakan satu
tangan diatas perut ibu dan memberikan dorongan ke arah dorso kranial
dan tangan lain memegang tali pusat.
Evaluasi : Terdapat tanda-tanda plasenta telah mucul seperti adanya
semburan darah, uterus globuler dan tali pusat yang memanjang.
Evaluasi : Plasenta sudah lahir jam 13.10 WIB plasenta lahir spontan, dan
terdapat sisa selaput plasenta
5. Memeriksa kelengkapan plasenta bagian maternal dan fetal dengan cara
mengecek kotiledon, tali pusat dan selaput amnion
Evaluasi : Plaasenta tidak utuh ada sisa selaput.
6. Melakukan eksplorasi
Evaluasi : Tidak terdapat sisa plasenta
7. Meletakan plasenta pada tempat yang tersedia
Evaluasi : Plasenta disimpan dalam baskom plasenta.
8. Melakukan massase (pemijatan) pada fundus uteri dengan sebanyak 15
kali dalam 15 detik
115
Evaluasi : Massase uterus dilakukan dan uterus berkontraksi baik.
ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
Tanggal : 15-06-2019
Jam pengkaji : 12.25 WIB
Tempat : Ruang Bersalin UPT Puskemas Garuda
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa mules, dan merasa ngilu
II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik
3. TTV
a. TD : 110/90 mmHg
b. Nadi : 88x/menit
c. Respirasi : 20x/menit
d. Suhu : 36,2⁰C
4. Abdomen
a. TFU : 1 jari dibawah pusat
b. Kontraksi : Keras
c. Kandung kemih : Kososng
5. Genitalia
Terdapat ruptur perineum derajat II, perdarahan ± 250 cc
III. ANALISA
P2A0 kala IV
116
IV. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan pemeriksaan robekan jalan lahir
Evaluasi : Didapatkan robekan jalan lahir derajat II yaitu pada mukosa
vagina dan komisura posterior, kulit perineum dan otot perineum.
2. Memberitahu ibu bahwa terdapat robekan jalan lahir pada vagina ibu dan
perlu dilakukan penjahitan supaya tidak terjadi perdarahan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan menyetujui untuk dilakukan penjahitan
3. Melakukan penjahitan luka laserasi
Evaluasi : penjahitan sudah dilakukan dengan tekhnik jelujur dan tanpa
anastesi
4. Membereskan alat bekas pakai dan merendamnya di dalam air klorin 0,9%
selama 10 menit.
5. Membersihkan ibu dengan air DTT, dan memakaikan pakaian ibu
Evaluasi : Ibu terlihat bersih dan nyaman
6. Mengajarkan ibu melakukan masase fundus dan cara menilai kontraksi,
jika uterus lembek lakukan massase segera dan jika fundus keras berarti
kontraksi bagus
Evaluasi : Ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan dan melakukannya
7. Memberikan obat kepada ibu amoxicilin, tablet FE, dan Vitamin A 1x1
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan meminum obatnya sesuai anjuran.
8. Melakukan konseling tentang vulva hygiene dan cara perawatan luka
Evaluasi : Ibu mengerti atas penjelasan yang sudah diberikan
9. Melakukan konseling kepada ibu tentang tanda bahaya masa nifas yaitu :
perdarahan dari jalan lahir, demam tinggi lebih dari dua hari, dan merasa
depresi.
Evaluasi : Ibu mengerti
10. Melakukan dekontaminasi alat bekas pakai
11. Melakukan pemantauan kala IV yaitu TTV, TFU, kontraksi uterus,
kandung kemih dan jumlah perdarahan selama 2 jam, yaitu 1 jam pertama
117
selama 15 menit sekali, dan setiap 30 menit sekali pada jam kedua, dan
melakukan observasi suhu setiap I jam.
Evaluasi : Hasil observasi terlampir dalam Partograf
12. Melengkapi pendokumentasian SOAP dan partograf asuhan intranatal dan
neonatal pada Ny. P
Evaluasi : Partograf terlampir
118
3.3 Asuhan Kebidanan Post Natal 6 Jam

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL 6 JAM PADA NY.P P2A0 DENGAN
KEADAAN NORMAL DI PUSKEMAS GARUDA
TAHUN 2019

Nama Pengkaji : Muslimah Nur’Aisah
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny. P Tn. C
Umur : 30 Tahun 34 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMU SMU
Pekerjaan : IRT Karyawan swasta
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Sunda Sunda
Golongan Darah :O O
Pernikahan ke :1 1
Status Pernikahan : Menikah Menikah
Lama Pernikahan : 9 Tahun 9 Tahun
No Telepon : 0857231xxxxx 0857231xxxxx
Alamat : Jl. Terussan Suryani RT/RW 01/04 Babakan
Ciparay Kota Bandung
B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih merasa lemas dan nyeri di area luka bekas
jahitan.
119
2. Riwayat Persalinan Sekarang:

a. Tempat Persalinan : Puskesmas Garuda
b. Penolong : Bidan dan Mahasiswa Dian Supartini
c. Ibu
- Jenis Persalinan : Spontan
- Tanggal bersalin : 15 Juni 2019 pukul: 11. 58
- Usia Gestasi : 39-40 Minggu
- Komplikasi : Tidak ada
- Plasenta : Lahir lengkap dalam waktu 5 menit
- Ketuban : Pecah spontan warna ketuban hijau
(mekonium)
- Perdarahan : + 250 cc
- IMD : Dilakukan setelah penanganan awal
resusitasi (Jaga kehangatan, Atur
posisi, Isap lender, Keringkan dan
rangsang taktil, Atur posisi kembali )
- ASI : Sudah bisa memberikan ASI dengan
pengeluaran ASI sedikit-sedikit
3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Umur Ket
No Tahun Penolong Cara Lahir JK BB PB Nifas
Kehamilan
40 -
1 2011 38 Minggu Bidan Spontan P 2900 50
Hari
Hamil ini
C. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti tumor, kista,
kanker, polip, vaginitis, penyakit radang panggul, clamydia dan lain lain
D. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti asma,
jantung, diabetes melitus, TBC, hipertensi dan lain-lain
E. Riwayat Kontrasepsi
120
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 tahun,

kemudian berhenti karena ingin memiliki anak kembali.
F. Riwayat Psikososial
Keluarga sangat mendukung atas kelahiran anak keduan Ny. P
G. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan ini adalah pernikahan yang pertama dengan Tn. C ibu
menikah diusia 21 tahun dan suami menikah diusia 25 tahun dan sudah
berlangsung selama ±9 tahun
H. Pola Sehari-hari
No Pola sehari-hari Terakhir
1. Pola nutrisi :
a. Makan
 frekuensi Makan terakhir pukul 17.00 WIB
 Jenis makanan dengan nasi, sayur, daging dan tidak
 Makanan pantangan ada makanan pantangan.
b. Minum
 Jenis minum Minum air putih kira-kira 30 menit
 Frekuensi yang lalu.

1 gelas air putih
2. Pola eliminasi
a. BAK 1 jam yang lalu
 frekuensi kuning jernih.
 Warna Tidak ada
 Masalah Belum BAB.
b. BAB -
 Frekuensi -
 Konsistensi Tidak ada
 Warna
121
 Masalah
3. Pola istirahat dan tidur ± jam 17.00 – 19.00 WIB.
4. Personal hygiene
- Mandi Pagi
- Gosok gigi Pagi
- Keramas 1 hari yang lalu
- Perawatan payudara Dilakukan setiap setelah menyusui
- Perawatan vulva Dilakukan setelah mandi, BAB dan
BAK
5. Pola aktivitas Ibu melakukan pekerjaan rumah di

bantu oleh suami.
6. Pola seksual Ibu tidak melakukan hubungan suami

istri
I. Riwayat Post Partum

a. Riwayat Mobilisasi
Ibu mengatakan sudah bisa turun dari tempat tidur dan sudah dapat
pergi ke kamar mandi untuk mengganti pembalut, dan ibu sudah BAK,
dan belum BAB, serta ibu sudah bisa menyusui bayinya.
b. Riwayat ASI
Ibu mengatakan ASI sudah keluar sedikit sedikit dan ibu sudah bisa
menyusui bayinya.
c. Obat-obatan
Amoxcicilin, asam mefenamat dan tablet Fe
II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik
3. Tanda-tanda Vital
122

Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 37,3oC
4. Kepala
a. Muka
1) Bentuk : Simetris
2) Oedema : Tidak ada
3) Cloasma : Ada
b. Mata
1) Bentuk : Simetris
2) Konjungtiva : Merah muda, tidak anemis
3) Sklera : Putih, tidak ikterus
5. Mulut dan gigi
a. Bibir : Kering, tidak pucat
6. Payudara
a. Bentuk : Simetris
b. Areola : Kecoklatan
c. Kondisi Putting : Menonjol dan sedikit kotor
d. Pengeluaran : Ada kolostrum
e. Benjolan : Tidak ada
f. Nyeri Tekan : Tidak ada
8. Abdomen
a. TFU : 2 jari dibawah pusat
b. Kontraksi Uterus : Baik, Keras
c. Kandung Kemih : Kosong
9. Genetalia
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan, tidak ada varises, tidak
oedema, tidak ada Hematoma.
b. Perineum : Terdapat luka jahitan derajat II.
c. Pengeluaran : Darah berwarna merah (lochea rubra),
123
konsistensi cair, bau normal, banyaknya 2

pembalut ±90 cc.
10. Anus : Tidak terdapat haemoroid
11. Ekstermitas
a. Atas : Simetris, tidak ada oedema, kuku tidak pucat, dan tidak
ada luka atau bekas luka.
b. Bawah : Simetris, tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak ada
luka atau bekas luka, ada varises dikaki kanan ibu, tidak ada oedema.
13. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan
III. ANALISA
Ny. P P2A0 postpartum 6 jam dengan keadaan normal.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan
ibu baik.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang mencegah perdarahan yaitu
dengan cara masase uterus setiap 15 menit sekali.
Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bisa
melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan serta
makanan yang bergizi dan tinggi protein, dan menganjuran ibu untuk
banyak minum 8 gelas sehari untuk membantu memperlancar produksi
ASI dan membantu penyembuhan luka jahitan ibu.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan mengkonsumsi makanan yang bergizi
tinggi protein dan banyak minum.
4. Memberitahu kepada ibu mengenai teknik menyusui yang benar, yaitu
dengan memastikan posisi ibu dan bayi dalam keadaan rileks dan nyaman,
kemudian mendekatkan bayi ke payudara dan tunggu hingga mulutnya
124
terbuka lebar, kemudian dekatkan puting ke mulut bayi. Pastikan puting

hingga areola terhisap oleh mulut bayi.
Evaluasi: ibu mengeri dan bisa melakukan apa yang telah diberitahukan
5. Memberikan konseling kepada ibu untuk beristirahat yang cukup atau pada
saat bayinya tidur, ibu pun dapat beristirahat
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Memberitahukan bahwa luka jahitan dalam keadaan baik sehingga tidak
masalah bagi ibu untuk buang air besar dan buang air kecil seperti biasa.
Ibu harus cebok menggunakan air bersih dingin biasa dan jangan cebok
dengan air hangat.
Evaluasi: Ibu mengerti dan sudah buang air kecil di kamar mandi seperti
biasa.
7. Memberitahu ibu mengenai personal hygiene yaitu dengan menganjurkan
ibu merawat dan menjaga kebersihan perineum dan vulva yaitu dengan
cara menganjurkan ibu untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
membersihkan daerah kelamin serta menganjurkan kepada ibu untuk
membersihkan vulvanya setelah BAB atau BAK dengan air biasa dari arah
depan ke belakang dan dikeringkan dengan handuk atau tisu serta
memberitahukan ibu untuk sering mengganti pembalut dengan yang baru
apabila pembalut sudah terasa penuh dan tidak nyaman.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran yang diberikan.
8. Memberikan konseling pada ibu ASI Eksklusif 6 bulan tanpa diberikan
makanan tambahan lainnya..
Evaluasi: Ibu dan akan memberikan ASI Eksklusif kepada bayinya selama
6 bulan.
9. Menjelaskan mengenai tanda bahaya masa nifas seperti sakit kepala hebat,
nyeri ulu hati disertai pandangan kabur, mudah lelah, sulit tidur, demam,
nyeri atau panas saat BAK, nyeri perut, keluaran cairan berbau busuk dari
kemaluan, payudara sangat sakit bila disentuh, bengkak pada payudara,
putting susu lecet, kesulitan saat menyusui dan ibu merasa sedih. Serta
125
menyarankan ibu untuk segera datang petugas kesehatan apabila

mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.
Evaluasi: Ibu dapat menyebutkan kembali 8 tanda bahaya pada masa
nifas.
10. Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan kunjungan rumah
pada tanggal 21 Juni 2019
Evaluasi: Ibu mengetahui dan menyetujui adanya kunjungan rumah
11. Memperbolehkan ibu dan bayi untuk pulang ke rumah karena kondisi ibu
dan bayi baik
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan melakukan yang dianjurkan.
12. Mengingatkan Ibu untuk meminum obat-obatan yang telah diberikan oleh
Bidan di Rumah.
Evaluasi : Ibu mengetahui dan akan meminum obat yang telah diberikan
13. Melakukan pendokumentasian SOAP pada Ny. P.
Evaluasi: Pendokumentasian SOAP sudah dilakukan.
126
3.4 Asuhan Kebidanan Postnatal 6 Hari

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL 6 HARI PADA NY.P P2A0 DENGAN
KEADAAN NORMAL DI RUMAH NY.P
TAHUN 2018

Tempat Pengkajian : Jln. Terusan Suryani 1/4, babakan ciparay, Bandung
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa senang karena sekarang kesehatan ibu sudah pulih kembali dan
bayinya sehat. Ibu mengatakan keadaannya baik, tidak ada keluhan, dan ASI
dapat keluar dengan lancar.
A. Riwayat Postpartum
No. Pola sehari-hari Setelah hamil Terakhir
1. Mobilisasi Berjalan Terakhi di pukul 12.30 WIB
Melakukan pekerjaan Yaitu mencuci piring,

rumah tangga yang mencuci baju bayi, dan
ringan-ringan menyapu
Merawat bayi, dibantu

suami dan keluarga
2. Nutrisi 3-4x/hari Terakhir pukul 11.00 WIB,

Nasi putih, lauk pauk, makan nasi dengan lauk
sayur-sayuran pauk
3. Istirahat dan tidur Tidur siang : Setiap bayi Ibu mengatakan belum tidur
tidur (± 2 jam) siang
Tidur malam : 4-6 jam Ibu mengatakan tidur malam

hari selama 7 jam
127
4. Eliminasi BAK : 3-4x/hari Terakhir pukul 12.00 WIB
BAB : 1x/hari 1 kali BAB pukul 08.00

WIB
5. Hygine Mandi 2x/hari Pukul 08.30 WIB
B. Aktivitas sehari hari

1) Pemberian ASI : Lancar, bayi sering menyusu ±
8x/hari (ASI Ondemand)
2) Perawatan payudara : Menggunakan waslap dan air hangat
3) Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi : Ibu mengatakan
keluarga bahagia atas kelahiran bayi.
4) Keluhan : Tidak ada
II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
c. Status emosisonal : Baik
d. Tanda-tanda vital : TD : 120/80mmHg N : 82x/m
R : 22 x/menit S : 36,8OC
e. Kepala
Rambut : Hitam, distribusi lebat
Muka : Simetris, tidak ada eodema
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak anemis
Hidung : Simetris, tidak ada pengeluran sekret, tidak ada
polip
Telinga : Simetris tidak ada pengeluran sekret
Mulut : Simetris, mukosa kering kemerahan
Gigi : Bersih, tidak ada caries, tidak ada stomatitis
f. Leher
128
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tiroid : Tidak ada
Vena jugularis : Tidak ada
g. Dada dan payudara
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
bunyi Wheezing
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, pengeluaran ASI
lancar
h. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan abnormal
Palpasi : Pertengah pusat simpisis
Kandung kemih : Kosong
i. Ekstremitas atas dan bawah
Atas : Pergerakan lengan kanan (+) kiri (+)
Bawah : Pergerakan lengan kanan (+) kiri (+)
Tanda Homan : Ibu tidak merasakan nyeri pada betis, tanda
Homan (-).
j. Genetalia
a) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan, tidak ada varises,
tidak oedema, tidak ada Hematoma
b) Perineum : Jahitan sudah sedikit kering, tidak ada
tanda infeksi
c) Pengeluaran : Lochea sanguilenta konsistensi cair,
bau normal, banyaknya ±50 cc
k. Anus : Tidak ada hematoma, tidak ada
homoroid
III. ANALISA
Ny.P P2A0 postpartum 6 hari.
IV. PENATALAKSANAAN
129
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan keadaan umum ibu baik
tidak ditemukan kelainan atau komplikasi
TD : 120/80mmHg N : 84x/m
R : 24 x/menit S : 36,8OC
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu mengenai teknik menyusui dengan cara mengoleskan
ASI pada areola dan puting susu kemudian memasukkan puting susu
hingga areola masuk ke dalam mulut bayi serta memastikan tidak ada
penyulit pada ibu dalam menyusui.
Evaluasi : Ibu mengerti, mengetahui, dan akan melakukannya.
3. Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat untuk
mempercepat penyembuhan ibu dan memperbanyak protein seperti ikan,
telur dan lain-lain. Serta, sebelum dan sesudah menyusui hendak nya ibu
minum air hangat terlebih dahulu untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya
4. Memberi konseling ibu mengenai kebutuhan istirahat dengan tidur saat
sela-sela bayi tertidur agar ibu tidak kelelahan.
Evaluasi : Ibu mengetahui dan akan melakukannya.
5. Memberitahu ibu tanda bahaya saat nifas seperti suhu meningkat,
menggigil, perdarahan banyak, tonus otot lembek, kehilangan nafsu
makan, dan apabila terjadi seperti tanda bahaya tersebut segera hubungi
petugas kesehatan terdekat
Evaluasi : Ibu mengetahui tanda bahaya dan akan segera menghubungi
petugas kesehatan terdekat bila mengalami tanda bahaya tersebut
memberitahu ibu untuk datang ke fasilitas kesehatan jika terdapat tanda
bahaya.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran.
6. Memberitahu ibu mengenai perawatan bayi seperti menjaga kehangatan
bayi karena bayi rentan hipotermi atau kedinginan serta perawatan tali
pusat bersih kering tanpa betadine atau alkohol.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan sesuai
130
7. Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan kunjungan rumah
pada tanggal 29-Juni-2019
Evaluasi: Ibu mengetahui dan menyetujui adanya kunjungan rumah
131
3.5 Asuhan Kebidanan Postnatal 2 Minggu

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL 2 MINGGU PADA NY.P P2A0
DENGAN KEADAAN NORMAL DI RUMAH NY.P
TAHUN 2019

Tempat Pengkajian : Jln. Terusan Suryani 1/4, babakan ciparay, Bandung
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa sudah sehat, sudah dapat mengerjakan pekerjaan ibu rumah
tangga seperti nyuci, masak, mengurus anak pertamanya dan ibu merasa
senang karena bayinya sehat. Ibu mengatakan tidak ada keluhan, dan ASI
tetap keluar dengan lancer dan banyak.
1. Riwayat Postpartum
No. Pola sehari-hari Setelah hamil Terakhir
1. Mobilisasi Berjalan Terakhi di pukul 10.00 WIB
Melakukan pekerjaan Yaitu mencuci piring,

rumah tangga yang mencuci baju bayi, dan
ringan-ringan menyapu
Merawat bayi, dibantu

suami
2. Nutrisi 3-4x/hari Terakhir pukul 13.00 WIB,

Nasi putih, lauk pauk, makan nasi dengan sayur
sayur-sayuran bayam
3. Istirahat dan tidur Tidur siang : Setiap bayi Ibu mengatakan belum tidur
tidur (± 2 jam) siang
Tidur malam : 4-6 jam Ibu mengatakan tidur malam

hari selama 5 jam
132
4. Eliminasi BAK : 3-4x/hari Terakhir pukul 14.30 WIB
BAB : 1x/hari 1 kali BAB pukul 08.00 WIB
2. Aktivitas sehari hari

1) Kelahiran ini : Kelahiran ini merupakan kelahiran yang diinginkan
2) Penerimaan ibu dan bayi : Baik
3) Pemberian ASI
a. Keadaan ASI : Lancar
b. Posisi : Ibu memilih posisi duduk atau
terkadang tidur menyamping
c. Perawatan payudara : Menggunakan waslap dan air hangat
d. Keluhan : Tidak ada
4) Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi : Ibu mengatakan keluarga
bahagia atas kelahiran bayi.
II. DATA OBJEKTIF

3. Tanda-tanda Vital
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Suhu : 36,7oC
4. Kepala
- Muka : Simetris tidak ada oedema tidak ada nyeri
tekan
- Mata : Simetris, konjungtiva merah muda dan
sklera putih dan bersih.
- Mulut : lembab, tidak pucat
133
5. Payudara : Simetris, putting susu menonjol, keadaan bersih,

tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan ASI keluar dengan lancer
dan banyak.
6. Abdomen
TFU : Tidak teraba
Kandung Kemih : Kosong
7. Genetalia
d) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan, tidak ada varises,
tidak oedema, tidak ada Hematoma
e) Perineum : Jahitan sudah kering, tidak ada tanda
infeksi
f) Pengeluaran : Cairan berwarna kekuningan (lochea
serosa) bau normal, banyaknya ±20 cc
8. Anus : Tidak ada hemoroid
9. Ekstermitas
Atas : Simetris, tidak ada oedema dan varises.
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varises.
III. ANALISA
Ny.P P2A0 postpartum 2 minggu.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu pada ibu dan keluarga bahwa ibu dalam keadaan baik
dan normal.
Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengingatkan kepada ibu untuk tidak melakukan aktivitas yang
berlebihan yang membuat ibu cepat merasa lemas dan cape.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan melakukannya
3. Mengingatkan ibu untuk memenuhi asupan nutrisinya dengan
mengkonsumsi makanan dan minuman yang bergizi agar produksi ASI
134
banyak seperti, mengkonsumsi makanan tinggi protein seperti ikan,

daging, tahu, tempe serta sayuran dan buah-buahan dan minum susu.
4. Mengingatkan ibu untuk melakukan vulva hygiene yaitu dengan cebok
dari arah depan ke belakang serta mengeringkannya dengan handuk
agar tidak lembab sehingga terhindar dari infeksi.
Evaluasi: Ibu mengerti dan mampu melakukannya.
5. Mengingatkan ibu untuk selalu mengganti celana dalam jika sudah
terasa lembab atau basah, dan rajin dalam mengganti pembalut
minimal 3 kali dalam sehari untuk menghindari infeksi.
6. Memberitahu ibu untuk tetap memberikan ASI setiap 2 jam sekali
Evaluasi: ibu akan melakukannya
7. Memberi konseling ibu mengenai rencana KB ibu setelah melahirkan.
Menyarankan ibu untuk menunda kehamilan setidaknya 2 tahun agar
organ reproduksi ibu sudah dapat kembali seperti sebelum hamil.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan memikirkan rencana KB yang
dipilihnya.
8. Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi: sudah dilakukan pendokumentasian
135
3.6 Asuhan Bayi Baru Lahir

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA
RINGAN PADA BY. NY.P DI UPT PUSKESMAS GARUDA
TAHUN 2019

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
1. Identitas Paien
b. Tanggal/Jam lahir : 15 Juni 2019/ Pukul 11.58 WIB
c. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
h. Alamat : Jl. Terusan Suryani Rt 01 RW 04 Babakan
Ciparay, Kota Bandung
B. Riwayat Hamil
TP : 18 Juni 2019
136
C. Riwayat Persalinan
c. Penolong : Bidan
D. Riwayat posnatal care
a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan : dengan langkah
awal resusitasi
b. Trauma lahir : Tidak ada.
II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum
APGAR SCORE
Jumlah
Tanda
1 Menit
Frekuensi jantung 2
Usaha nafas 1
Tonus otot 1
Refleks 1
Warna kulit 2
Jumlah 7
Frekuensi jantung : Denyut jantung bayi 130×/menit
Usaha nafas : Menangis merintih

Tonus otot : Gerakan tubuh bayi tidak kuat
137
Refleks : Menangis saat di rangsang taktil

Warna kulit : Warna kulit tubuh kemerahan
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan asfiksia ringan
Masalah potensial : Asfiksia berat
Kebutuhan : Langkah awal resusitasi yaitu dengan jaga
kehangatan bayi, atur posisi bayi dengan ekstensi, isap lender dengan dee
lee, keringkan bayi dan atur posisi kembali bayi (JAIKA), serta merangsang
taktil pada punggung atau menyentil ujung telapak kaki bayi, lalu nilai
keadaan bayi.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan informed consent kepada ibu untuk dilakukan langkah awal
resusitasi
Evaluasi : ibu mengerti dan menyetujui
2. Melakukan langkah awal resusitasi yaitu menjaga kehangatan bayi
dengan lampu sorot dan mengganti kain kering
Evaluasi : telah dilakukan
3. Mengatur posisi kepala bayi sedikit ekstensti
Evaluasi : bayi sudah dalam posisi kepala ekstensi
4. Melakukan isap lender dengan dee lee dari mulut kemudian hidung
Evaluasi : sudah dilakukan dan jalan nafas bersih
5. Keringkan bayi sambil merangsang taktil dengan menggosok punggung
atau menyentil ujung jari kaki dan mengganti kain yang basah dengan
yang kering
Evaluasi : kain sudah diganti dengan kain kering dan bayi menangis kuat
6. Melakukan mengatur kembali posisi kepala bayi secara ekstensi
138
Evaluasi : bayi sudah dalam posisi kepala ekstensi kembali

7. Pengecekan APGAR SCORE kembali.
Evaluasi :
Jumlah
Tanda
5 Menit 10 Menit
Frekuensi jantung Denyut jantung Denyut jantung
132×/menit 135×/menit
Usaha nafas Menangis kuat Menangis kuat

Tonus otot Gerakan tubuh Gerakan tubuh
bayi tidak kuat bayi tidak kuat
Refleks Menangis saat Bayi menangis
dirangsang taktil kuat
Warna kulit Warna kulit Warna kulit
tubuh bayi tubuh bayi
kemerahan kemerahan
Jumlah 8 9
8. Observasi tanda-tanda vital bayi setiap 10 menit sekali

Evaluasi :
Jam Frekuensi Jantung Pernafasan Suhu
12.13 WIB 120×/menit 28×/menit 36,0ºC
9. Melakukan IMD ketika bayi sudah stabil
Evaluasi : IMD berhasil dilakukan
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand pada saat
keadaan ibu sudah mulai membaik.
139
10. Memberi tahu ibu mengenai cara perawatan tali pusat

Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan
melakukannya
11. Memberikan konseling mengenai perawatan bayi
12. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayi setiap 2 jam
sekali atau sesuai dengan ketubuhan bayinya
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.
140
3.7 Asuhan Bayi Baru Lahir 1 Jam

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR USIA 1 JAM
PADA BY. NY.P DI UPT PUSKESMAS GARUDA
TAHUN 2019

Tanggal/Jam Pengkajian : 15 Juni 2019/12.58
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
1. Identitas Paien
b. Umur Bayi : 1 Jam
c. Tanggal/Jam lahir : 15 Juni 2019/ Pukul 11.58 WIB
d. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
h. Alamat : Jl. Terusan Suryani Rt 01 RW 04
Babakan Ciparay, Kota Bandung
3. Riwayat Hamil
TP : 18 Juni 2019
141
4. Riwayat Persalinan
c. Penolong : Bidan
5. Riwayat posnatal care
a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan: dengan
langkah awal resusitasi
b. APGAR SCORE : 7/9
c. Riwayat bayi baru lahir : Asfiksia ringan
d. Trauma lahir : Tidak ada.
e. Riwayat imunisasi : HB0 akan diberikan pada
Pukul 13.58 WIB
f. Riwayat pemberian obat : Salep mata dan vit K pukul
12.58 WIB
II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum
Suhu : 36.8˚C
4) Antropometri
a. Jenis Kelamin : Laki-Laki
b. BB : 2900 gram
c. PB : 50 cm
d. LK : 32 cm
e. LD : 31 cm
142
1. Kepala
a. Ubun-ubun : Normal (datar)
b. Sutura, Molase : Tidak ada molase
c. Caput succedaneum/Cephal hematoma : Tidak ada
2. Muka : Warna kebiruan, bentuk simetris
3. Mata : Sklera tidak ikterik, conjungtivatidak anemis,
pengeluaran secrettidak ada
4. Hidung : Bentuk simetris, adapernafasan cuping hidung,
pengeluaran secret tidak ada.
5. Telinga : Lubang telinga ada, simetris antara telinga kiri dan
kanan, pengeluaransecret tidak ada.
6. Mulut : Bentuk normal, lidah merah muda,gusi merah muda,
tidak ada labioskizis dan palatoskisis.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
maupun pembesaran limfe, dan pembesaran venajugularis.
8. Dada : Simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi
nafas reguler tanpa adanya suara tambahan.
9. Abdomen
b. Penonjolan sekitar tali pusat : Tidak ada benjolan pada saat
bayi menangis
c. Perdarahan tali pusat : Tidak ada kelainan tali pusat
d. Benjolan : Tidak ada
10. Genitalia
Laki-laki : Terdapat 2 testis sudah turun kedalam skrotum dan
terdapat lubang uretra.
11. Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, jumlah jari kanan dan kiri lengkap, pergerakan
lemah, tidak ada fraktur clavikula, tidak ada fleksus brachialis,
tidak ada fraktur humerus.
143
12. Ekstremitas Bawah

lemah.
13. Punggung atau spina : Tidak ada spina bifida
14. Kulit
a. Verniks : Ada
b. Warna : Kebiruan, simetris
c. Pembengkakan : Tidak ada
d. Tanda lahir : Tidak ada
15. Refleks lahir
1. Refleks Moro : (+), ada refleks ketika dikejutkan
2. Refleks Rooting : (+), ada respon mencari putting
(dilihat saat IMD)
3. Refleks Sucking : (+), ada reflek menghisap (dilihat
saat IMD)
4. Refleks swallowing : (+), ada respon menelan (dilihat saat
IMD)
5. Refleks Babinski : (+), ada refleks jempol bayi akan
keatas dan jari-jari kaki lainnya
membuka
6. Pemeriksaan penunjang
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam dengan
riwayat asfiksia ringan
Masalah : Riwayat asfiksia ringan
Kebutuhan : Jaga kehangatan, lakukan IMD
144
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan fisik pada ibu dan
menginformasikan bahwa bayinya dalam keadaan normal atau
baik.
Evaluasi : ibu mengerti dan tersenyum bahagia
2. Melakukan pemberian salep mata dan vit K
Evaluasi : sudah diberikan salep mata dan vit K pada bayi
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan cara
mempertahankan suhu tubuh bayi dengan menjaga bayi tetap
terbungkus dengan pernel agar suhu bayi tetap normal.
Evaluasi : ibu mengerti dan sudah melakukannya
4. Melakukan rawat gabung dan IMD
Evaluasi : bayi sudah dirawat gabung dengan ibu dan IMD berhasil
dilakukan
5. Mengobservasi eliminasi pada bayi
Evaluasi : sudah dilakukan dan bayi masih belum BAB dan BAK
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand pada
saat keadaan ibu sudah mulai membaik.
7. Memberi tahu ibu mengenai cara perawatan tali pusat
melakukannya
8. Memberikan konseling mengenai perawatan bayi
sekali atau sesuai dengan ketubuhan bayinya
10. Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti :
pernafasan kurang atau lebih dari 60×/menit, suhu kurang dari
36,5ºC dan lebih dari 37,5ºC, warna kulit kuning dan biru, bahkan
pucat, tali pusat merah, berbau busuk dan keluar cairan atau darah.
145
Evaluasi : ibu sudah mengerti tanda bahaya bayi baru lahir

146
3.7 Asuhan Bayi Baru Lahir 6 Jam

Tanggal/Jam Pengkajian : 15 Juni 2019/17.58
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
1. Identitas Paien
b. Umur Bayi : 6 Jam
c. Tanggal/Jam lahir : 15 Juni 2019/ Pukul 11.58 WIB
d. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
h. Alamat : Jl. Terusan Suryani Rt 01 RW 04
Babakan Ciparay, Kota Bandung
3. Riwayat Hamil
TP : 18 Juni 2019
4. Riwayat Persalinan
147
c. Penolong : Bidan
e. Lama persalinan : ± 1 jam
f. Penyulit : Tidak ada
g. Penggunaan obat selama : Oxytosin 1ml
Persalinan
5. Riwayat posnatal care
a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan: dengan
langkah awal resusitasi
b. APGAR SCORE : 7/9
c. Kebutuhan resusitasi : Langkah awal (Jaika) dan rangsang
Taktil
d. Riwayat imunisasi : HB0 pada pukul 15.58 WIB
II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
c. Tanda-tanda vital : Nadi :144×/menit
Suhu : 36.7˚C
d. Antropometri
1) Jenis Kelamin : Laki-Laki
2) BB : 2900 gram
3) PB : 50 cm
4) LK : 32 cm
5) LD : 31 cm
2. Pemeriksaaan fisik
1. Kepala
a. Ubun-ubun : Normal (datar)
b. Sutura, Molase : Tidak ada molase
148
c. Caput succedaneum/Cephal hematoma : Tidak ada

2. Muka : Warna kemerahan, bentuk simetris
3. Mata : Sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis,
pengeluaran sekret tidak ada
4. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping
hidung, pengeluaran secret tidak ada
5. Telinga : Lubang telinga ada, simetris antara telinga kiri dan
kanan, pengeluaran sekret tidak ada
6. Mulut : Bentuk normal, lidah merah muda,gusi merah muda,
tidak ada labioskizis dan palatoskisis
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah beninng
maupun pembesaran limfe, dan pembesaran vena
jugularis
8. Dada : Simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi
nafas reguler tanpa adanya suara tambahan
9. Abdomen
bayi menangis
10. Genitalia
Laki-laki : Terdapat 2 testis sudah turun kedalam skrotum dan
terdapat lubang uretra.
11. Ekstremitas Atas
normal dan aktif, tidak ada fraktur clavikula, tidak ada fleksus
brachialis, tidak ada fraktur humerus.
12. Ekstremitas Bawah
normal dan aktif.
149

14. Kulit
a. Verniks : Ada
b. Warna : Kemerahan, simetris
15. Refleks lahir
a. Refleks Moro : (+), ada refleks ketika dikejutkan
b. Refleks Rooting : (+), ada respon mencari puting
(dilihat saat IMD)
c. Refleks Sucking : (+), ada reflek menghisap (dilihat
saat IMD)
d. Refleks swallowing : (+), ada respon menelan (dilihat saat
IMD)
e. Refleks Babinski : (+), ada refleks jempol bayi akan ke
atas dan jari-jari kaki lainnya membuka
3. Pemeriksaan penunjang
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam dengan
kondisi normal
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan fisik pada ibu dan
menginformasikan bahwa bayinya dalam keadaan normal atau baik.
Evaluasi : ibu mengerti dan tersenyum bahagia
2. Memberi tahu ibu mengenai cara perawatan tali pusat dirumah.
melakukannya.
150
3. Memberikan konseling mengenai perawatan bayi dirumah.

4. Memberitahu ibu untuk selalu memberikan ASI, dengan cara
memberian setiap 2 jam.
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
5. Memberi tahu ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir, seperti kulit
bayi kuning dan enggan menyusu, suhu tubuh bayi tinggi, terdapat
sesak nafas, atau kejang-kejang, segeralah datang ke fasilitas
kesehatan terdekat.
Evaluasi : Ibu mengeri penjelasan yang sudah diberikan
6. Menganjurkan ibu ke PMB untuk dilakukan imunisasi.
Evaluasi: Ibu mengerti
sekali atau sesuai dengan ketubuhan bayinya.
8. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
151
3.8 Asuhan Bayi Baru Lahir 6 Hari

Tempat : Rumah Ny.P
Nama Pengkaji : Aina Latif
I. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan, bayi menyusu kuat, dan tali
pusat sudah puput pada hari ke-5
2. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
ASI 10 kali/hari durasi ±20 menit bayi tidak mendapatkan
makanan atau minuman apapun selain ASI
b. Eliminasi
Ibu mengatakan bayi BAK ±7x/hari, BAB 3x/hari dengan
warna dan konsistensi normal
c. Istirahat
Ibu mengatakan bayi tertidur setelah diberi ASI
d. Antropometri
Jenis kelamin : Laki-Laki
BB Saat Lahir : 2900 gram
BB sekarang : 3000 gram
PB bayi saat lahir : 50 cm
2. Pola Sehari-hari
Makan dan minum : Hanya diberi ASI saja
Frekuensi : ± 10 x perhari terakhir 11.30 WIB
(ASI On demand)
Durasi : ±1 jam
BAB : 1 x perhari berwarna kuning pekat
152
BAK : 4-5 kali ganti popok kain

Riwayat Imunisasi : HB0 di berikan pada tanggal 15 Juni
2019 pukul 13.58, Vitamin K pada pukul 12.58 WIB (15 Juni
2019)
II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
Suhu : 36.7˚C
1. Kepala
a. Ubun-ubun : Normal (datar).
b. Sutura, Molase : Tidak ada molase.
c. Caput succedaneum atau : Tidak ada.
Cephal hematoma
2. Muka : Kemerahan, bentuk simetris
3. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, pengeluaran secret tidak ada.
hidung, pengeluaran secret tidak ada.
5. Telinga : Lubang telinga ada, simetris antara telinga
kiri dan kanan, pengeluaran secret tidak ada.
6. Mulut : Bentuk normal, lidah merah muda,gusi
merah muda, tidak ada labioskizis dan
palatoskisis.
maupun pembesaran limfe, dan pembesaran
vena jugularis.
153
8. Dada : Simetris, tidak terdapat retraksi dinding

dada, bunyi nafas reguler tanpa adanya suara
tambahan.
9. Abdomen
b. Penonjolan sekitar tali pusat : Tidak ada benjolan
pada saat bayi
menangis.
c. Perdarahan tali pusat : Tidak ada kelainan tali
pusat
10. Genitalia
Laki-laki : Terdapat 2 testis sudah turun kedalam
skrotum dan terdapat lubang uretra.
11. Ektremitas
Atas : Warna kemerahan dan tidak dingin
Bawah : Warna kemerahan dan tidak dingin
13. Kulit
a. Verniks : Ada
b. Warna : Kemerahan
14. Refleks lahir
b. Refleks Rooting : (+), ada respon mencari putting
(dilihat saat IMD)
saat IMD)
d. Refleks Swallowing: (+), ada respon menelan (dilihat saat
154
IMD)
e. Refleks Tonic neck : (+), ada respon ingin mengangkat
leher saat bahu di angkat
f. Refleks Babinski : (+), ada refleks jempol bayi akan ke
atas dan jari-jari kaki lainnya
membuka
Tidak dilakukan
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari dengan
keadaan normal.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya dalam keadaan
normal
Evaluasi : Ibu mengetahui dan merasa senang dengan pemeriksaan
2. Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya secara ekslusif selama 6
bulan tanpa tambahan makanan dan minuman apapun.
3. Memberitahu ibu untuk rutin menjemur bayinya setiap ± 30 menit di
pagi hari dari jam 07.00-08.00 WIB pada bagian depan bayi dan
belakang bayi.
4. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi dengan cara
membungkus bayi dengan kain kering, segera mengganti kain bayi
jika kain/pakaian basah, tidak menidurkan bayi ditempat yang dingin
atau jendela terbuka.
155
5. Memberitahukan ibu untuk memandikan bayi 2 kali sehari dengan

menggunakan air hangat dan dapat dilakukan dengan pengecekan air
dengan menggunakan siku.
6. Memberi tahu ibu tanda bahaya pada bayi seperti suhu badan tinggi,
tidak mau menyusui, bayi kejang, bayi sesak atau terdapat tarikan
dinding bagian bawah, kulit dan mata bayi kuning, diare atau buang
air besar dengan konsistensi feses bayi cair lebih dari 3 kali, feses
bayi berwarna pucat, dan bayi menangis merintih atau menangis
terus menerus.
Evaluasi : Ibu mengerti, dapat mengulang kembali macam-macam
tanda bahaya pada bayi, dan akan melakukannya
7. Mengingatkan ibu agar melakukan imunisasi pada bayinya di PMB
maupun di puskesmas terdekat sesuai jadwal yang tertera pada buku
KIA.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya sesuai jadwal yang
ada di buku KIA
8. Mengingatkan ibu untuk rutin melakukan kunjungan ke posyandu
atau puskemas untuk melihat tumbuh kembang bayinya.
9. Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi : Pendokumentasian telah dilakukan
156
3.9 Asuhan Bayi Baru Lahir 2 Minggu

Tempat : Rumah Ny.P
Nama Pengkaji : Yasinta Luthfi
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bayinya sehat,tidak ada keluhan, tidak rewel dan
dapat menyusu dengan baik
1. Riwayat Postnatal :
Makan dan minum : Hanya diberi ASI saja
Frekuensi : ± 10 x perhari Terakhir jam 13.30 WIB
(ASI On demand)
Durasi : ±1 jam
Penyulit : Tidak ada
Tidur : Ibu mengatakan bayi sering tidur di malam
hari ±10 jam, dan terbangun jika ingin
menyusu atau Popok basah
BAB : 1 x perhari berwarna kuning pekat
BAK : 4-5 kali ganti popok kain
Riwayat Imunisasi : HB0 15 Juni 2019
II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Umum
3. Tanda-tanda Vital :
BJA : 100x/menit
R : 40x/menit
S : 36,60C
157
4. Antropometri
BB : Tidak dilakukan
PB : 50 cm
LK : 32 cm
LD : 31 cm
LILA : 11 cm
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Ubun-ubun : Normal (datar).
b. Sutura, Molase : Tidak ada molase.
c. Caput succedaneum atau : Tidak ada.
Cephal hematoma
2. Muka : Kemerahan, bentuk simetris
3. Mata : Sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak
anemis, pengeluaran secret tidak ada.
hidung, pengeluaran secret tidak ada.
5. Telinga : Lubang telinga ada, simetris antara telinga
kiri dan kanan, pengeluaran secret tidak ada.
6. Mulut : Bentuk normal, lidah merah muda, gusi
merah muda, tidak ada labioskizis dan
palatoskisis.
maupun pembesaran limfe, dan pembesaran
vena jugularis.
8. Dada : Simetris, tidak terdapat retraksi dinding
dada, bunyi nafas reguler tanpa adanya suara
tambahan.
9. Abdomen
158
bayi menangis.
10. Ektremitas
Atas : Warna kemerahan dan tidak dingin
Bawah : Warna kemerahan dan tidak dingin
12. Kulit
a. Verniks : Ada
b. Warna : Kemerahan
13. Refleks lahir
b. Refleks Rooting : (+), ada respon mencari putting
(dilihat saat IMD)
saat IMD)
d. Refleks swallowing : (+), ada respon menelan (dilihat saat
IMD)
e. Refleks Babinski : (+), ada refleks jempol bayi akan ke
atas dan jari-jari kaki lainnya
membuka
C. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu dengan
keadaan normal
159
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa anaknya
dalamkeadaan baik
2. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayi setiap 2
jamsekali atau sesuai dengan ketubuhan bayinya.
3. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya
4. Memberitahu ibu cara perawatan bayi baru lahir, cara
memandikan bayi, mengganti popok bayi dan mencebok bayi
setelah BAB atau BAK.
5. Mengajarkan ibu tentang cara menyusui.
6. Memberitahu ibu bahwa bayinya belum mendapatkan imunisasi
BCG dan menjadwalkan ibu untuk melakukan imunisasi BCG
pada bayi usia 1 bulan.
7. Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti
demam atau tubuh terasa dingin, kejang, bayi tidak mau menyusu,
lemah, sesak nafas, merintih, pusar kemerahn atau keluar nanah,
mata bernanah dan kulit terlihat kuning.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
8. Menganjurkan ibu segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat
bila terjadi tanda bahaya pada bayinya.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
9. Melakukan pendokumentasian

Bab Iii Konsul 5 Acc Bismillah (Konsul 13-8-19)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii Konsul 5 Acc Bismillah (Konsul 13-8-19)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

3.1 Asuhan Kebidanan Antenatal Care

Hari Pengkajian : Kamis

7. Riwayat Kehamilan saat ini

Trimester I : Tidak Ada Keluhan

Nasi, Sayuran, buah- Nasi, Sayuran,

Konsistensi 1 kali/hari 1 kali/hari

Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

3. Pola istirahat dan tidur

Siang Tidak pernah 2 Jam

Malam 6-8 Jam 5-6 Jam

Mandi 2x/hari 2-3x/hari

Gosok gigi 2x/hari 2-3x/hari

Keramas 2x/minggu 2-3x/minggu

Perawatan payudara Tidak pernah 1x/minggu

Perawatan vulva Pada saat mandi Pada saat mandi

5. Pola aktifitas Ibu melakukan Ibu tidak

6. Pola Seksual Ibu rutin melakukan Ibu merasa tidak

7. Merokok Ibu mengatakan tidak Ibu mengatakan

8. Obat-obatan Ibu mengatakan pernah Ibu mengatakan

anggota keluarga terdiri dari suami, ibu dan anak

II. DATA OBJEKTIF

- Inspeksi : Simetris, tidak ada kelainan

bagian kecil disebelah kiri perut ibu yaitu

3.2. Asuhan Kebidanan Persalinan

No Rekam Medis : 001-39-182

Ibu datang dengan keluarga, ibu mengatakan ini merupakan kehamilan

1. DJJ : 146 x/menit

Evaluasi : Ibu mengerti atas penjelasan hasil pemeriksaan yang telah

Catatan Lembar Observasi

Nama Ibu/Suami : Ny. P/Tn. C

Hari/ TD N R S DJJ HIS Ket

09.20 120/70 82x/ 22x/ 36, 152x/ 3x10’30” PD ulang

11.20 120/70 88x/ 20x/ 36,5 146x/ 4x10’45” PD ulang

ASUHAN KEBIDANAN KALA II

Tanggal Pengkaji : 15-06-2019

II. DATA OBJEKTIF

Evaluasi : Semua peralatan sudah lengkap

11. Memberitahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan

24. Melakukan penjepitan tali pusat menggunakan umbilikal klem dengan

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

Tanggal masuk/Tanggal Kunjungan : 15 Juni 2019

II. DATA OBJEKTIF

Tanda Hasil pemeriksaan Nilai

Frekuensi jantung 130x/menit 2

Usaha nafas 55×/menit 52×/menit

Tonus otot Gerakan tubuh Gerakan tubuh

7. Menjaga kehangatan bayi dengan memasang lampu sorot, mengganti

ASUHAN KEBIDANAN KALA III

II. DATA OBJEKTIF

Evaluasi : Massase uterus dilakukan dan uterus berkontraksi baik.

ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

II. DATA OBJEKTIF

3.3 Asuhan Kebidanan Post Natal 6 Jam

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2019

2. Riwayat Persalinan Sekarang:

Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 tahun,

 Frekuensi yang lalu.

 Konsistensi Tidak ada

5. Pola aktivitas Ibu melakukan pekerjaan rumah di

6. Pola seksual Ibu tidak melakukan hubungan suami

I. Riwayat Post Partum

II. DATA OBJEKTIF